兰州市“十四五”全民医疗保障规划

为全面落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步推动兰州市医疗保障事业高质量发展，保障全市人民健康，促进共同富裕。根据《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》《兰州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》和《兰州市深化医疗保障制度改革实施方案》，制定本规划。

第一章  规划背景

一、发展基础

医疗保障工作事关广大人民群众切身利益，是更好保障人民群众病有所医的重大民生工程。“十三五”期间，兰州市全面推进医疗保障事业改革发展，医疗保障制度体系日趋完善，重点领域改革取得突破性进展，全民医保目标基本实现，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用，广大群众医保的获得感、幸福感、安全感更加充实、更可持续、更有保障。

——制度体系基本建立。以基本医疗保险为主体，大病保险、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系基本形成。统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度全面建立。职工基本医疗保险实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理与基金管理“六统一”，有序推进补充医疗保险市级统筹。职工基本医疗保险和生育保险合并实施，有效提升基本医保参保覆盖面和管理效能。

——体制机制更加完善。整合优化医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、大病保险、医疗救助、经办服务等职责，初步建立起集中统一的医疗保障管理体制。支付方式改革稳步推进，医疗保险目录动态调整机制不断完善。医疗保障经办服务体系更加规范、便民，定点医药机构协议管理更加有效。普遍建立并持续完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。

——重点改革取得成效。稳步推进医疗保障制度改革，着力推进高值医用耗材治理，药品集中带量采购工作实现常态化。大力支持中医药产业发展，率先探索开展社区中医药日间诊疗服务试点工作。启动按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革试点。持续推进基金监管制度改革，基金安全防控体系和奖励机制初步建立，打击欺诈骗保成效显著。

——发展基础不断夯实。顺利上线全国统一的医疗保障信息平台，全面推广应用医保电子凭证，方便群众医疗保险结算。完成医保业务编码标准化建设，医保信息标准化水平明显提升。深入贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策法规，医疗保障法治化水平不断提升。医疗保障经办管理服务体系逐步理顺。基金预算和绩效管理持续加强。

——有效衔接乡村振兴。贫困人口全部纳入医疗保障范围，实现应保尽保、应资尽资。建立贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障全覆盖制度，实现基本医疗保险公平普惠、大病保险合理倾斜、医疗救助兜底保障，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例，巩固脱贫攻坚医疗保障成果与乡村振兴有效衔接。

——疫情防控担当有力。坚决贯彻 “两个确保”要求，全力保障疫情防控和救治费用，及时预拨和结算医疗费用，支持医疗机构平稳运行。畅通疫情防控物资采购通道，临时放开门诊慢特病长期处方控制、暂时取消长门定点限制、积极推行“六办”服务等便民举措，良好的保障了疫情期间就医需求。严格执行新冠病毒核酸检测价格下调政策，助推扩大核酸检测覆盖面。单列预算专项资金7.6亿元，保障全民免费疫苗接种。全面落实“六保”任务，扎实做好“六稳”工作，制定出台企业职工医疗保险减缓征缴政策，为企业减征医疗保险费用7.3亿元。

——群众获得感持续增强。基本医疗保险参保率稳固在95%以上。2020年参保人口335万人。城乡居民医保财政补助标准从2016年的每人每年420元提高到2020年的550元。职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别达78%和68%。异地就医备案服务更加便捷，门诊费用跨省直接结算稳步推进，跨省及省内跨地区异地就医住院费用实现直接结算。全面执行国家组织药品集中带量采购中选结果，国家谈判药品已全部落地使用。规范优化经办业务流程，建立经办政务服务事项清单，推进医疗保险公共服务高频事项“一窗办”“跨省办”。积极探索区域间医保合作，推进兰西城市群医保一体化进程。

二、面临形势

党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记对医疗保障工作作出了系列重要指示批示，为新时期医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅“十四五”全民医疗保障规划》《中共甘肃省委甘肃省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》《中共兰州市委兰州市人民政府关于深化医疗保障制度改革实施方案》等，明确了“十四五”时期医疗保障制度改革的目标任务和路径举措，为当前和今后一个时期推进医疗保障改革发展规划了蓝图。

“十四五”时期是兰州市医疗保障事业高质量发展的重要战略机遇期。“一带一路”“双循环”“黄河流域生态保护和高质量发展”“兰西城市群”等重大战略聚焦兰州，为推进医保一体化、凝聚兰州发展活力增添了助力；兰州经济长期向好、城市能级的不断提升、“强省会”战略的号召为医保事业的可持续发展提供了强力保证；稳步推进的支付方式改革、医保信用体系建设等创新工作，凝聚了兰州医保事业创新发展的思想共识和现实基础；信息化进程的不断推进，服务的多元化配置，为医保管理和服务便利化提供了有效的技术支撑和全新的路径，也为医疗保障事业高质量发展提供了更大空间。

机遇和挑战并存，兰州市医疗保障事业发展不平衡、不充分的问题依然存在。人口老龄化、高龄化增速，对康复护理、长期照料等需求亟待解决；有限的医保基金和不断增长的医疗费用支出之间矛盾日益突出，基本医保可持续发展面临挑战；门诊共济保障能力不足，重大疾病保障还存在短板；医保与医疗、医药等相关领域改革的系统集成亟待突破，支付方式改革任务艰巨，医疗保险改革协同性有待加强；医保基金监管形势依然严峻，基金监管任务繁重；医疗保险经办服务力量薄弱，医保治理和公共服务能力与人民群众需求还存在差距。

“十四五”时期，兰州市医疗保障事业发展将着眼全市经济社会发展战略大局，紧紧抓牢“强省会”行动战略机遇，改革创新，持续完善医疗保障制度体系，着力提升医疗保障治理能力，有效保障人民群众健康水平，为兰州经济社会高质量发展发挥更好的兜底保障作用。

第二章  总体思路

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实省十三次党代会、市十四次党代会精神，按照国家、省、市深化医疗保障制度改革决策部署，立足新发展阶段，全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕“强省会”行动战略，牢牢抓住兰州发展历史机遇，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，加快建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，努力形成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障制度体系，为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障事业的领导，强化顶层设计，坚持制度的统一性和规范性，持续完善中国特色医疗保障制度，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

（二）坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

（三）坚持保基本、可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

（四）坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革联系，建立基本医疗体系与基本医保制度相互适应的体制机制，统筹谋划，协调推进。

（五）坚持优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更便捷、更高效的医保服务。

（六）坚持共享共治。促进多层次医疗保障有序衔接与共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治制度建设，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

三、发展目标

到2025年，全市医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

——建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，保障范围和标准与全市经济社会发展水平相适应，公共服务更加公平可及，制度间、群体间、区域间差距明显缩小，大病和慢性病保障水平显著提升，长期护理保险制度建设有序推进。

——建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，基金监管制度体系更加完善，定点医药机构管理更加规范，全社会医保法治观念明显增强，学法普法用法渗透到医保工作各环节。

——建设安全医保。基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，医疗保障数据和个人信息安全得到有力保障，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，织密扎牢医疗保障安全网。

——建设智慧医保。持续完善医疗保障信息平台功能，建立健全全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系和经办服务体系，推进“互联网+医疗健康”医保服务，医保大数据和智能监控全面应用，传统服务方式和线上服务方式共同发展，推广医保电子凭证，推进就医结算更加便捷。

——建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付、医疗服务价格等各类保障机制更加高效衔接，“三医”联动改革的整体性、系统性与协同性大幅提升。

专栏1 兰州市“十四五”时期全民医疗保障发展主要指标

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。

②指到2025年省级药品集中带量采购品种达500个以上。

③指到2025年省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。

④指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

第三章  主要任务

一、健全多层次医疗保障制度体系

（一）提升基本医疗保险参保质量

1.扎实推进医保全民覆盖。依法依规推进全民参保计划，实现职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外所有城乡居民；灵活就业人员自主选择参加一项基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保。落实困难群众分类资助参保政策。

2.持续优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。持续加强参保政策宣传。优化城乡居民参保缴费服务，积极发挥县区、乡镇（街道）在参保征缴中的作用，强化政府考核；加强医疗保障、税务与商业银行等部门“线上+线下”的合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

3.协同开展参保数据治理。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人社、卫健、市场监管、乡村振兴、残联、税务等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。充分利用全国医疗保障信息平台，全面清理无效、虚假、重复参保数据，有效识别参保人员状态，提升参保质量。

（二）完善基本医保待遇保障机制

4.完善基本医疗保险待遇制度。完善职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分类保障机制，基金分别建账、分账核算。落实职工基本医疗保险个人账户改革工作任务，建立健全职工门诊共济保障机制。完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。

5.落实医疗保障待遇清单制度。坚持保基本定位，根据经济社会发展水平和基金承受能力，稳步提高城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇标准，适当提升基本医保保障水平。严格落实医疗保障待遇清单制度，规范基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。

6.规范补充医疗保险。完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。巩固提高补充医疗保险统筹层次。逐步规范职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度。

7.规范医疗救助制度。健全统一规范的医疗救助制度，推进医疗救助市级统筹，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助。科学确定救助范围，全面落实重点救助对象参保缴费资助政策，建立依申请救助制度，增强医疗救助托底保障功能。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，协同实施大病专项救治；积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接。

8.有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，构建医疗保障防贫减贫长效机制，落实基本医疗保险参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等各项医疗保障帮扶政策，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。持续实施因病返贫致贫风险监测工作，建立防范和化解因病致贫返贫主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶长效机制。综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，提升乡村医疗保障和健康管理水平。

9.健全重大疫情应急应对机制。严格执行国家、省、市突发疫情防控安排，紧密结合战“疫”后市域善治活动，健全重大疫情医疗救治医保支付政策；探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，提高基层医疗机构支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

10.完善生育保险政策措施。继续落实生育保险待遇保障，合理规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。有效衔接国家生育政策调整和落地实施。提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。落实城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

（三）优化基本医疗保障筹资机制

11.优化权责均衡的筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方医保筹资责任，强化个人缴费责任与意识，优化个人缴费和政府补助结构。执行国家基本医疗保险基准费率制度，合理确定费率。提高统筹基金在职工基本医保基金中的比重。探索基本医疗保险缴费年限与待遇挂钩机制。探索应对老龄化医疗费用的多渠道筹资政策，加强财政对医疗救助的投入。

12.严格基金预算管理和风险预警。科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督和绩效监控，全面实施预算绩效管理，推进医保预算管理、绩效评价与医保基金支付相挂钩。实施基金运行月监测、季分析、半年评估制度，构建基金运行风险预警和收支平衡机制，合理控制基金结余。加强医保基金精算管理，强化与高校合作，充分发挥专家学者作用，服务医保政策制定与决策。

（四）鼓励商业健康保险发展

13.鼓励产品创新。总结“金城·惠医保”运营经验，鼓励商业保险机构产品创新，提供医疗、疾病、康复、生育、长护等多领域综合性健康保险产品和服务，探索商保对长期护理保险落地支持，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品，发挥中医防治优势。积极发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构针对儿童、退役军人、低收入人群等设计适应兰州市实际的商业健康保险产品，丰富保障内容，提高保障水平和服务能力。

14.完善支持政策。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的保本微利型商业健康保险产品，促进基本医疗保险与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，更好覆盖基本医保不予支付的费用。按要求推进基本医疗保险与商业保险、医疗互助等各类医疗保障的数据共享和“一站式”结算服务。

15.加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，委托商业保险机构开展意外伤害调查等工作，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

（五）支持医疗互助有序发展

16.更好发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势，加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接；依托全国统一标准的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，推动医疗互助科学设计、规范运营，更好减轻职工医疗费用负担，提高医疗互助服务保障能力。

（六）稳步建立长期护理保险制度

17.推进长期护理保险落地。按照国家、省上部署，适时启动我市长期护理保险。建立完善多渠道筹资机制与筹资动态调整机制，合理确定保障范围和待遇标准，实行全国统一的长期护理保险失能评估标准，逐步建立完善符合我市经济发展水平和老龄化发展趋势的长期照护服务体系。做好长期护理保险基金与经济困难高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策衔接。建立健全长期护理保险经办服务体系，完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

二、优化医疗保障协同治理体系

（七）持续优化医疗保障支付机制

18.统一医保目录管理。严格按照国家目录管理要求，执行统一的药品、诊疗服务项目、医用耗材等基本医保目录。建立健全国家谈判药品“双通道”管理和部分药品单独支付机制，保障患者用药需求、提升用药可及性。落实中药饮片、民族药、医院制剂医保准入及管理相关制度，促进中医药产业创新发展。

19.推进多元复合医保支付方式改革。发挥医保基金战略购买作用，建立精准、科学、有效的支付方式，完善医保差异化支付政策，合理拉开基层医疗卫生机构、县级医疗机构和城市医疗机构间报销水平差距，支持建立分级诊疗体系，促进医疗资源合理配置。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，继续实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革。2024年，实现DRG支付方式在所有符合条件开展住院服务的医疗机构全覆盖、DRG付费病种全面覆盖、DRG付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。开展门诊支付方式改革。完善县域紧密型医疗共同体总额付费支付政策。开展支持中医适宜技术和优势病种支付方式改革。开展医保支付方式改革绩效评估。

20.健全医保支付规则体系。发挥医保支付引领作用，并与药品、医用耗材阳光采购和集中带量采购要求相适应，充分考虑基金承受能力以及群众医药费用负担，建立健全相配套的医保支付规则体系。

21.健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，健全对定点医药机构的预算分配机制，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务、异地就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，提高医保基金使用绩效。

22.强化对医保定点医药机构的管理。全面实施医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法。加强医疗保障定点医疗机构和定点零售药店管理，优化定点管理流程，扩大定点覆盖面，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。完善医保协议管理办法，加强定点医药机构协议考核管理，推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩，健全定点医药机构退出机制。

（八）深化医药服务供给侧改革

23.落实药品、医用耗材集中带量采购制度。贯彻药品分类采购政策，落实国家和甘肃省组织的集中带量采购工作，推进药品、医用耗材集中带量采购制度化、常态化。探索推进医保基金与医药企业直接结算。落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。

24.完善医疗服务价格调整机制。建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、灵敏有度的价格动态调整机制，逐步提高体现医疗技术劳务价值的医疗服务价格，支持儿科等薄弱学科发展，支持中医传承创新发展。优化医疗服务价格项目审核和动态调整机制，及时审核新增医疗服务价格项目，支持临床新技术、新项目的应用，支持符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。完善公立医疗机构价格监测机制，逐步理顺比价关系，优化诊疗服务价格结构。完善医保医疗服务项目范围管理，明确医保准入、支付与监管政策，在规范明细、统一内涵的基础上，逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目动态调整机制，着力提升医疗服务项目管理水平。

（九）加快健全基金监管体制机制

25.着力健全医保监管体系。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。加强医保基金监管执法队伍建设，建立健全市、县两级医保基金监管机构，完善医保基金监管执法体系。实行市、县区行政监管与协议管理联动监管模式，加强日常监管，推行专项整治、重点检查、专家审查等多形式检查监管制度；健全“双随机、一公开”检查机制，规范不同检查形式的对象、内容、流程和工作要求。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。

26.有序推进智能监控应用。依托省级统一建设的智能监控系统，完善智能监控规则，开展药品、医用耗材进销存实时管理。积极探索将按疾病诊断相关分组付费新型支付方式、“互联网+医保管控”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖。加强对医保基础信息数据、结算数据、审核疑点数据的分析、校验，提高医保数据应用能力，通过应用大数据技术，挖掘分析医保数据，支撑政策优调、风险防范、绩效评价等工作，推进医保精细化治理水平。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，降低就医成本、有效杜绝基金不合理支出，防范支付风险。

27.建立医疗保障信用管理体系。健全完善医疗保障信用管理制度，制定医疗保障信用管理办法及相关评价指标体系，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管。利用省市共建的医疗保障信用评价管理系统，对监管对象采取差异化监管措施，将各类行政处罚、违约处理与医保信用积分充分关联，将医疗保障失信行为责任主体纳入失信主体名单，依法依规开展失信联合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。在医保经办窗口和定点医疗机构开辟诚信绿色通道，让诚信单位、个人享受优质服务，弘扬和激发社会诚信。

28.推动部门联合综合监管。完善部门综合监管制度，大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，有计划的开展交流学习，促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为，由各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规依纪严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。

29.完善多方参与的社会监督制度。发挥社会监督作用，积极构建社会多方参与的基金安全防控体系，推动政府治理、社会监督、舆论监督良性互动。完善第三方绩效考核制度、社会监督员制度和欺诈骗保举报奖励制度，健全完善要情报告制度。用好基金监管曝光台，做好医保基金监管典型案例的收集遴选和公开通报。建立信息强制披露制度，市级经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况。

（十）加强医保、医疗、医药协同改革

30.优化提升医疗卫生服务体系。加强“三医”联动改革，协同推进医药卫生体制改革；探索对紧密型医联体实行医保基金总额付费改革，支持紧密型城市医联体、紧密型县域医共体等整合型医疗卫生服务体系建设。推进区域卫生规划发展，建立健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系，推进基层医疗卫生机构发展，加强分级诊疗体系建设和首诊行为管理，加强加大差别化支付激励政策，促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医，实现医疗优质资源、患者、基金三下沉。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律；支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展；鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。建立完善医学检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程医疗、互联网诊疗、上门医疗等服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

31.提高医药产品供应保障能力。配合做好药品追溯体系建设。保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师作用。依托全国医疗保障信息平台，支持电子处方流转。

32.强化协商共治机制。建立健全医疗保障部门、参保人代表、医院协会、医师协会、药师协会、护理学会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的协商机制。引导社会力量参与医疗保障政策研究、第三方评价等，构建多方利益协调的新格局，推动政策制定更加精准高效，促进医药领域协同发展。

三、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系

（十一）全面推进医疗保障公共服务体系建设

33.加强经办能力建设。建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。建立覆盖市、县区、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）政务（便民）服务中心、村（社区）便民服务点，加强医疗保障经办力量，大力推进医保经办服务下沉。通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。加强医疗保障经办管理服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励与风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率水平。

34.提升医保服务质量。实施全省统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快推进各类人群参保、医疗保险关系转移接续。探索“线下-线上-掌上”一体化服务，逐步将医保政务服务事项纳入甘肃政务服务网市、县区子站和兰州市基层社会治理智慧平台，开通在线办理，坚持传统服务方式和新型服务方式并举，积极做好医保线上服务适老化改造。探索实施“视频办”，推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”“省内通办”“市内通办”。深化医疗保障系统作风建设，建设与12345热线相衔接、统一的医疗保障公共服务热线，逐步扩增“群众身边的医保工作站”服务网点，完善服务功能，打造15分钟生活圈。实施“好差评”制度，提高医保公共服务运行效率和服务质量。

35.全面推进异地就医直接结算服务。根据国家异地就医结算能力建设要求，落实全国统一的异地就医备案，扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

36.完善医保协议管理。简化优化定点医药机构专业评估、协商谈判程序，修订医疗保障服务协议范本，加强事中事后监管。规范违约处理程序，优化医保基金退回追回流程。健全跨统筹区就医协议管理机制。合理确定统筹区域内定点医药服务资源配置。

37.探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

38.服务区域发展战略。发挥“丝绸之路”经济带重要节点城市作用，推动“一带一路”医疗保障合作；持续推进“兰西城市群”医保互认工作；发挥省会城市辐射带动作用，促进周边区域医疗保障一体化发展。

（十二）强化法治支撑

39.加快医疗保障法治建设。积极贯彻执行医疗保障法律法规和规章，推进依法行政，深化“放管服”改革，严格落实权责清单、执法事项清单、服务清单，全面推进权力公开透明运行。严格落实重大行政决策程序，加强行政规范性文件制定和监督管理。落实部门公平性竞争审查职责任务。

40.规范医疗保障行政执法行为。严格落实行政处罚程序规定，规范执法文书样式、行政执法指引，约束行政执法自由裁量权。改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。健全行政复议案件处理工作机制。加强医保行政执法人员业务培训，规范执法行为，全面提高执法队伍的整体能力和水平。

（十三）推动安全发展

41.强化基金运行管理。全面落实基金运行监控，提高基金管理水平，防范系统性风险，促进基金运行收支合理、市域均衡发展。全面开展基金运行评价，压实医保经办机构管理责任。

42.规范数据管理应用。落实数据分级分类管理要求，严格执行医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台运行安全。

43.完善内部控制机制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。强化责任追究，促进内控机制有效运行。

（十四）加快医保信息化建设

44.持续完善医保信息平台功能。以服务民生为出发点，按照标准国家制定、平台省级统一建设、数据省级集中的基本设计，在全省率先上线新平台的基础上，通过不断完善新平台功能，实现全市医保方便可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”。配合开展“数字政府”建设工作，通过一体化政务服务平台，实现跨地区、跨部门数据共享，做好医疗保障数据分级分类应用。

45.推进“互联网+医疗健康”医保服务。探索开展“互联网+医保”在线复诊、药品配送等便民服务，构建门诊慢特病管理便民医药服务供给体系，建设“门诊慢特病”便民医保示范点，提高群众就医购药便捷性。协同卫生健康等部门，优化就医结算流程，推动“门诊慢特病”、“双通道”管理谈判药品线上审批，“掌上”办理、线上结算，不断优化参保人员互联网就医体验。加快医保移动支付应用，推进医保电子凭证全覆盖；拓展医保电子凭证线上预约挂号、医保结算、移动付费、扫码支付、检查取药、查阅报告、处方外配等全流程融合应用。

（十五）落实医保标准化建设工作

46.建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推动医疗保障标准在规范执业行为和促进行业自律等方面更好发挥作用。贯彻实行全国统一的医疗保障业务标准和技术标准，落实国家基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单。强化标准实施与监督，向定点医药机构提供标准服务。

第四章  保障措施

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。推动医疗保障事业发展“十四五”规划实施，要在党的集中统一领导下，充分调动一切积极因素，创造规划实施的必要条件和良好环境，形成全社会积极参与医疗保障事业发展的良好氛围，努力确保规划目标任务如期完成。

一、坚持党的全面领导。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚决拥护“两个确立”，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。把党的领导贯彻到医疗保障制度改革与发展的全过程，将医疗保障纳入重点民生工程，立足实际、科学谋划，精心部署、扎实推进，确保医疗保障规划落到实处，规划目标如期实现。

二、健全规划实施机制。建立规划实施机制，做好规划重点任务分解，明确责任单位、实施时间表和路线图，提升规划实施效能。完善“动态监测—中期评估—总结评估”的规划实施监测评估体系，综合运用部门考评和第三方评估手段抓好监测评估工作，将评估结果作为改进医保工作和绩效考核的重要依据，动态监测重点任务进展、主要指标完成情况，严格把握中期评估节点，做好相关目标任务调整，按期开展总结评估。

三、强化资源要素保障。紧紧抓住国家“十四五”全民医疗保障规划实施联系点有利契机，周密研究部署全市医保事业发展规划，积极争取国家、省级医保改革试点和政策支持，合理安排医疗保障事业投入。加大对兜底性、基础性医保工作的政府投入力度，提高资金使用管理的科学性和规范性。争取设立专门基金监管机构，加强医保队伍和能力建设，引进高素质专业人才，建好医保行政管理、执法监督和经办服务三支队伍。强化基层经办机构能力建设，确保医疗保障各项工作落到实处。

四、营造良好舆论氛围。坚持正确政治导向，做好医疗保障政策解读，完善新闻发布机制，强化舆情监测和管理。加大医疗保障法律法规和政策措施宣传力度，创新宣传形式，拓展宣传渠道，全方位、多角度开展宣传活动，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，提高医药机构和参保人员法治意识。加强医保文化建设，凝聚社会共识，引导社会各界关心和支持医疗保障工作。