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兰州市医疗保障服务药师信用管理实施细则(暂行)
发布日期:2022-10-11浏览次数: 字号:[ ]

 

第一条 为推进我市医疗保障信用体系建设工作,提升医保基金监管能力和水平,营造诚实、自律、守信、互信的医保信用环境,根据《兰州市医疗保障信用管理暂行办法》,结合工作实际,制定本细则。

第二条 本细则所称医疗保障服务药师(以下简称“医保药师”),是指在兰州市行政区域内医疗保障定点医药机构中提供医保服务的药师。

第三条 市医疗保障局依据《兰州市医疗保障服务药师信用评价指标体系及评分标准》(见附件),负责信用评价的实施工作,可以委托第三方机构具体实施。

市、县区医疗保障经办机构按照“分级、属地”原则,负责建立属地医保药师的信用档案,管理相关信息的采集、录入、审核、修订等,并根据评价结果采取奖惩措施。信用档案的内容包括医保药师基础信息、信用承诺信息、违法违规信息、信用评价信息、信用申诉信息、信用修复信息及其他需要纳入的信息。

第四条 医保药师应强化自律,自觉规范诊疗行为。

(一)签订信用承诺书。医保药师应知晓医疗保障相关法律、法规、协议等相关规定,以规范形式向社会做出公开承诺,自我约束、诚实守信,违规失信后自愿接受约束和惩戒。

(二)积极参加医保培训。医保药师应积极参加医保政策培训,达到自我规范、自我提高的目的。

(三)加强自我监督约束。医保药师应树立自律意识,主动进行自我管理,不断规范医保基金使用行为。

第五条 医保药师信用评价实行百分制,将评价结果划分为四个等级:

(一)信用优秀(A级),评分在90分及以上的;

(二)信用一般(B级),评分在70分及以上但不足90分;

(三)信用关注(C级),评分在60分及以上但不足70分;

(四)信用异常(D级),评分在60分以下。

第六条 市、县区医疗保障局对医保药师进行定期评价。以一个评价年度为一个信用周期,基准分为100分,周期内积分累加计算。在一个信用周期内,将根据其信用信息的变动,动态跟踪及时调整信用等级。信用评价结果自公布之日起至下一评价结果公布之日内有效,一个信用周期后恢复为基准分。

第七条 信用档案的信息应完整准确。市、县区医疗保障经办机构在信用信息通过认定审核或信用评分调整后,及时更新信用档案;信用申诉信息及信用修复信息应当在信息发生变动后及时更新信用档案。

第八条 在信用等级评定周期内,发现医保药师存在重大违法违规情况,尚未完成实施行政处罚的,或已移送公安部门处理暂未有结果的,应暂缓评定其信用等级。

第九条 医保药师的信用评价结果由市医疗保障局依法依归公示。

第十条 市县医疗保障部门根据工作需要,经部门负责人审批同意,可以调阅医保药师信用档案的内容。医保药师信用档案的信息原则上不向社会公开,法律法规另有规定的,从其规定。

第十一条 市、县区医疗保障局根据信用评价结果,采取守信激励、失信惩戒措施,对医保药师实施分级管理,规范医保基金使用行为。

第十二条 对信用优秀(A级)医保药师,医疗保障部门应当采取下列方式激励:

(一)可优先享受“容缺受理”“绿色通道”等便捷的医保业务经办服务;

(二)要求定点医药机构内部绩效考核中给与重点加分奖励,优先推荐纳入当年评先评优候选人员名单;

(三)连续保持信用优秀(A级)3年及以上的医保药师,认定“医疗保障守信主体”,在市、县区医疗保障局门户网站进行公示表彰宣传,依法依规纳入医疗保障领域守信联合激励对象名单,推送至全国信用信息共享平台(兰州)。

第十三条 对信用一般(B级)医保药师,医疗保障部门应当采取下列方式激励:

(一)可享受“容缺受理”“绿色通道”等便捷的医保业务经办服务;

(二)要求其主动参与关于医保政策、医保基金监管的宣传和培训活动等,增强其法制意识。

第十四条 对信用关注(C级)医保药师,医疗保障部门应当采取下列方式惩戒:

(一)督促其停止失信行为并立即整改,或者采取信用提醒和诚信约谈等方式予以惩戒;

(二)加大对其提供的医保服务日常监督检查力度;

(三)要求定点医药机构内部绩效考核中给与减分惩戒,建议取消当年评先评优候选人员资格;

(四)要求其主动参加关于医保政策、医保基金监管的宣传和培训活动等,增强其法制意识。

第十五条 对信用异常(D级)医保药师,医疗保障部门应当采取下列方式惩戒:

1.督促其停止失信行为并立即整改,采取信用提醒、诚信约谈、暂停其一段时期医保服务资格等方式予以惩戒;

2.认定“医疗保障一般失信主体”,对其提供的医保服务加大日常监督检查力度,增加抽查频次,定期或者不定期进行责任约谈;

3.要求定点医药机构内部绩效考核中给与着重减分惩戒,建议取消3年内评先评优候选人员评选资格;

4.视医保药师失信情节的严重性,经市医疗保障局会议审议后,认定“医疗保障严重失信主体”,依法依规纳入医疗保障领域失信联合惩戒对象名单,推送至全国信用信息共享平台(兰州)。

第十六条 本细则由兰州市医疗保障局负责解释。

第十七条 本细则自发布之日起实施。

 

附件:4-兰州市医疗保障服务药师信用评价指标体系及评分标准.pdf



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