第一条 为推进我市医疗保障信用体系建设工作，提升医保基金监管能力和水平，营造诚实、自律、守信、互信的医保信用环境，根据《兰州市医疗保障信用管理暂行办法》，结合工作实际，制定本细则。

第二条 本细则所称医疗保障定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指在兰州市行政区域内与医疗保障经办机构签订医疗保障定点医疗机构服务协议（以下简称“医保协议”）的医疗机构。

定点医疗机构有多个执业地点的，以独立的统一社会信用代码为一个信用主体。定点医疗机构没有统一社会信用代码的，可以使用其他常用唯一代码，须在医疗保障部门备案通过。

第三条 市医疗保障局依据《兰州市医疗保障定点医疗机构信用评价指标体系及评分标准》（见附件），负责信用评价的实施工作，可以委托第三方机构具体实施。

市、县区医疗保障经办机构按照“分级、属地”原则，负责建立属地定点医疗机构的信用档案，管理相关信息的采集、录入、审核、修订等，并根据评价结果采取奖惩措施。信用档案的内容包括定点医疗机构基础信息、信用承诺信息、违法违规信息、信用评价信息、信用申诉信息、信用修复信息及其他需要纳入的信息。

第四条 定点医疗机构应强化行业自律，诚信履行医保服务协议，自觉规范诊疗行为，主动践行行业自律公约。

（一）签订信用承诺书。定点医疗机构应知晓医疗保障相关法律、法规、协议等相关规定，以规范形式向社会做出公开承诺，自我约束、诚实守信，违规失信后自愿接受约束和惩戒。

（二）开展医保培训。定点医疗机构应主动开展医保政策培训，达到自我规范、自我提高的目的。

（三）加强自我监督约束。定点医疗机构应树立自律意识，主动进行自我管理，不断规范医保基金使用行为。

第五条 定点医疗机构信用评价实行两百分制，将评价结果划分为四个等级：

（一）信用优秀（A级），评分在180分及以上的；

（二）信用良好（B级），评分在140分及以上但不足180分；

（三）信用关注（C级），评分在120分及以上但不足140分；

（四）信用异常（D级），评分在120分以下。

第六条 市、县区医疗保障局对定点医疗机构进行定期评价。信用评价结果自公布之日起至下一评价结果公布之日内有效，一个信用周期后恢复为基准分200分。

第七条 信用档案的信息应完整准确。市、县区医疗保障经办机构在信用信息通过认定审核或信用评分调整后及时更新信用档案；信用申诉信息及信用修复信息应当在信息发生变动后及时更新信用档案。

第八条 在信用等级评定周期内，发现定点医疗机构存在重大违法违规情况，尚未完成实施行政处罚的，或已移送公安部门处理暂未有结果的，应暂缓评定其信用等级。

第九条 定点医疗机构的信用评价结果由市医疗保障局办公会议审议后发布。市医疗保障局每年定期将拟确定的定点医疗机构信用等级名单，在本部门或政府网站上统一公示，公示期为5个工作日。

第十条 医疗保障部门根据工作需要，经部门负责人审批同意，可以调阅定点医疗机构信用档案的内容。定点医疗机构信用档案的信息原则上不向社会公开，法律法规另有规定的，从其规定。

第十一条 市、县区医疗保障局及经办机构根据信用评价结果，采取守信激励、失信惩戒措施，对定点医疗机构实施分级管理，将评价结果应用于协议管理、监督检查、结算拨付、预算管理等方面。

第十二条 对信用优秀（A级）定点医疗机构，医疗保障部门应当采取下列方式激励：

（一）可享受“续签医保定点协议免检”，“容缺受理”、“绿色通道”等便捷医保业务经办服务；

（二）减少监督检查频次；

（三）降低50%质量保证金；

（四）年度绩效考核加1分；

（五）同等条件下优先开展医保新政策试点工作；

（六）在市、县区医疗保障局门户网站进行公示表彰宣传；

（七）授予年度“信用优秀（A级）定点医疗机构”证书；

（八）连续保持信用优秀（A级）3年及以上的定点医疗机构，认定“医疗保障守信主体”，依法依规纳入医疗保障领域守信联合激励对象名单，推送至全国信用信息共享平台（兰州）。

第十三条 对信用良好（B级）定点医疗机构，医疗保障部门应当采取下列方式激励： 

（一）可享受“容缺受理”等便捷医保业务经办服务；

（二）降低30%质量保证金；

（三）年度绩效考核加0.5分；

（四）同等条件下支持开展医保新政策试点工作。

（五）要求其负责人参加关于医保政策、医保基金监管的宣传和培训活动等，增强其履约意识。

第十四条 对信用关注（C级）定点医疗机构，医疗保障部门应当采取下列方式惩戒： 

（一）督促其停止失信行为并立即整改，或者采取信用提醒和诚信约谈等方式予以惩戒；

（二）加大日常监督检查力度；

（三）年度绩效考核扣减1分；

（四）同等条件下限制开展医保新政策试点工作；

（五）要求其主要负责人参加关于医保政策、医保基金监管的宣传和培训活动等，增强其履约意识。

第十五条 对信用异常（D级）定点医疗机构，医疗保障部门应当采取下列方式惩戒： 

1.督促其停止失信行为并立即整改，采取信用提醒、诚信约谈、中止协议等方式予以惩戒；

2.在市、县区医疗保障局门户网站等公开渠道向社会公示失信信息。

3.认定“医疗保障一般失信主体”，未被解除协议的，加大日常监督检查力度，增加抽查频次，定期或者不定期进行责任约谈或者突击检查；

（四）扣除年度质量保证金；

（五）年度绩效考核扣减3分；

（六）对造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的定点医疗机构法定代表人或者主要负责人在一定期限内依法禁止从事涉及医疗保障基金使用的医药服务或从事定点医药机构管理活动。

（七）对连续保持信用异常（D级）3年的定点医疗机构，解除医保服务协议。

（八）评价过程中出现“一票否决”项的定点医疗机构，经市医疗保障局会议审议后，认定“医疗保障严重失信主体”，依法依规纳入医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，推送至全国信用信息共享平台（兰州）。

第十六条 本细则由兰州市医疗保障局负责解释。

第十七条 本细则自发布之日起实施。

附件：

1-兰州市医疗保障定点医疗机构信用评价指标体系及评分标准（住院）.pdf

1-兰州市医疗保障定点医疗机构信用评价指标体系及评分标准(无住院).pdf