为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，加快推进我市医疗保障制度改革，根据《中共甘肃省委、甘肃省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（甘发〔2020〕18号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标

到2022年，全市待遇保障机制进一步完善，医保支付方式进一步优化，经办机构服务能力进一步提升，医保信息化水平进一步提高，基金安全监管进一步加强。到2025年，全市医疗保障制度更加成熟定型，基本完成重要机制和关键领域的改革任务。到2030年，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障制度体系。

二、完善待遇保障机制

（一）严格执行医保待遇清单制度。2021年底前，严格按照国家和省上的待遇清单制度要求，根据基金运行情况，规范全市基本医疗保险制度政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。（市医保局负责）

（二）完善基本医疗保险制度。按照国家和省上的要求，落实职工和城乡居民分类保障，基金分别建账，分账核算。在2025年底前，坚持逐步过渡原则，完善基本医疗保险缴费年限与待遇挂钩机制。探索建立职工医保门诊共济保障机制，将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。探索改革职工基本医疗保险个人帐户。完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，自2021年起逐年提高门诊统筹封顶线。（市医保局牵头，市财政局按职能分工负责）

（三）发挥医疗救助托底保障功能。在做好医疗救助实行区县级统筹的基础上，规范医疗救助政策标准及财政专户管理， 2022年底前，医疗救助实行市级统筹，实现统筹层级和基本医疗保险统筹层级相一致。健全完善救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制，集中力量精准帮扶重点困难群体。建立防范和化解因病致贫长效机制，增强医疗救助托底保障功能，逐步提高年度医疗救助限额。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施，切实降低医疗成本，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例，确保困难群众住院费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重报销后，政策范围内的平均报销比例不低于85%。（市医保局、市财政局、市卫健委、市民政局、市农业农村局按职能分工负责）

（四）建立健全医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、职工互助保障、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。积极应对我市人口老龄化，解决长期失能失智人员护理和日常照料难题，按照国家和省上统一部署适时启动长期护理保险。用足用好商业健康保险个人所得税政策，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，积极支持指导商业保险机构实施“金城·惠医保”项目。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。开展全市罕见病人员基本情况摸底调查，积极探索罕见病用药保障机制。（市医保局、市民政局、市财政局、市政府金融办、市总工会、市残联按职能分工负责）

（五）保障重大疫情医疗救治费用。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，不断完善重大疫情医疗救治和医保基金预付政策，落实国家目录管理制度，落实重大疫情医疗救治医保支付政策。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，解决困难群众就医就诊后顾之忧。统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。（市医保局牵头，市财政局、市卫健委按职能分工负责）

三、健全筹资运行机制

（六）巩固医疗保障市级统筹。进一步完善全市医疗保障待遇政策，加强业务经办市级统筹管理，优化经办流程、强化基金监管，根据省上开展市级以下医疗保障部门垂直管理试点情况，按照统一安排部署，适时推进我市相关工作。在2022年底前，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，持续巩固城乡居民和职工基本医疗保险市级统筹，不断提升医保基金风险共济能力，促进全市医疗保障事业高质量发展，切实提高广大群众的获得感、幸福感和安全感。（市医保局牵头，市委组织部、市委编办、市财政局、市人社局、市税务局按职能分工负责）

（七）建立动态调整筹资机制。建立筹资水平与经济发展和居民收入相适应的动态调整机制，健全稳定可持续的职工、居民基本医保筹资机制。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险按国家和省上确定的标准，由个人缴费，政府给予补助。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。完善灵活就业人员参保缴费方式。探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。在保障基金平稳运行前提下，顺应社会发展需求，修订和完善企业职工医疗保险有关待遇政策，自2021年起，退休人员享受医保待遇不受用人单位缴费影响。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。（市医保局牵头，市财政局、市税务局按职能分工负责）

（八）落实基金征缴主体责任。加大医保政策宣传，持续巩固和扩大医疗保险覆盖面，切实加强医保基金征缴力度，确保城镇职工医保应收尽收，城乡居民应保尽保，保障参保职工和城乡居民医疗保险待遇水平。2022年底前，按照国家、省上指导要求，建立完善部门联动机制，保障基金筹资水平。（市税务局牵头，市财政局、市市场监管局、市政府国资委、市医保局按职能分工负责）

（九）强化基金预算和绩效管理。强化与财政、税务部门配合，规范医疗保险基金预算编制程序，科学合理编制医保基金收支预算，加强预算执行监督，增强预算的严肃性和约束力。2021年底前，探索建立基金运行风险预期指标体系，健全预警制度，实施基金运行月监测、季分析、半年评估制度，提高基金运行监测评估专业化能力水平。2022年底前，按照国家和省医保局基金预算绩效评价结果与基金支付挂钩的工作要求，建立绩效管理、激励、监督、考核、问责等预算激励约束工作体系。2025年底前，探索开展城镇职工和城乡居民医保基金中长期精算工作，建立以5年为周期的基金精算工作制度体系，充分预判基金调剂、参保人员动态变化的趋势，精确应对潜在风险，不断健全基金收支平衡机制。（市医保局牵头，市财政局、市税务局按职能分工负责）

四、改革医保支付机制

（十）推进医保支付方式改革。发挥医保基金杠杆作用，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，持续优化完善医保基金总额预算管理办法，建立健全医疗保障经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制。继续推行在总额预算管理下按病种、按项目、按床日付费的多元复合式医保支付方式。借鉴医保支付改革试点城市经验，2021年确定符合条件、意愿明确的定点医疗机构，试点启动我市医保支付方式改革，通过“数据分析、模拟测试、实施运行”三个阶段，2025年之前推动全市各级定点医疗机构启动实施。2021年开始，将符合条件的定点医疗机构日间手术和明确诊疗规范的日间治疗纳入按病种付费范围。不断探索医疗服务与药品分开支付。推行分级诊疗制度落实相关政策，完善分级诊疗上下转诊医保报销制度。开展紧密型医疗联合体总额付费方式试点，结合“总额控制、结余留用、合理超支分担”的原则，建立完善利益调控机制，引导群众有序就医，激发医疗机构主动规范行为、控制医疗成本的内在动力。建立以健康为导向的符合中医药特点的医保支付方式，提升中医药服务的价值。持续推行定点医疗机构医保资金周转金制度。(市医保局牵头，市财政局、市卫健委按职能分工负责)

（十一）实施医保目录动态调整。严格执行国家医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录，落实医保目录动态调整机制，不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围。落实国家谈判药品政策，动态监测谈判药品临床使用情况。支持中医药传承创新发展，落实我省将地方民族药企业获批的民族药和有地方标准的道地药材中药饮片纳入基金支付范围的政策；落实将临床疗效确切、使用广泛的治疗性中药及民族药院内制剂优先纳入医保的政策；落实对国家《药品目录》和我省调整纳入基金支付范围的中药饮片实行“甲类”支付的政策；落实将适宜的中医医疗服务项目纳入医保范围的政策；支持我市符合条件的中医适宜技术、院内制剂、地产中草药、中医药企业产品纳入医保范围。(市医保局牵头，市卫健委、市市场监管局按职能分工负责) 

五、推进医药服务改革

（十二）有序推进集中带量采购。在国家统一组织、统一部署、统一政策的框架下，开展药品、医用耗材集中带量采购工作，执行国家组织药品、医用耗材集中采购结果，组织全市定点医疗机构完成报量确认、协议签订、网上采购、资金结算、药品使用等各项工作，稳步推进集中带量采购工作常态化。以医保支付为基础，规范使用招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，落实支付标准与招标采购价格协同联动机制，推进医保基金与医药企业直接结算。(市医保局牵头，市卫健委、市市场监管局、市公共资源交易中心按职能分工负责)

（十三）逐步深化医药服务价格改革。紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，构建以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立价格信息共享机制、医药价格监测预警机制，完善招采信用评价制度和价格函询、约谈制度。持续治理药品、高值医用耗材价格虚高。贯彻落实医疗服务价格项目动态调整机制。完善医疗服务项目准入制度。以中医传承特色适宜技术为重点，积极支持我市获得“甘肃省名中医”称号的专家增设相对应辩证论治项目，合理提高具有中医特色的手法整复、针灸、小针刀等诊疗技术价格。医疗服务价格动态调整重点考虑中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目。积极支持陇药大品牌大品种和助推我省脱贫攻坚工作的中医药企业参与我市药品集中采购，巩固全省中药饮片谈判采购成果。(市医保局牵头，市卫健委、市发改委、市市场监管局、市公共资源交易中心按职能分工负责) 

（十四）持续增强医药服务能力。强化基层医疗卫生服务能力建设和全科医疗服务，建立分级诊疗病种及支付标准动态调整机制，推进基层首诊负责制。落实和完善全科医生培养和激励机制，提高基层医疗和医保服务能力。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，落实医疗质量安全核心制度，保障医保基金安全。加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。加强远程医学信息平台应用，推进医学影像、检查检验等结果共享，引导医疗设备合理配置。加强护理、儿科、老年科、精神科等紧缺学科建设。落实医疗机构和医务人员不良执业行为积分管理制度，规范执业行为，促进合理用药、合理诊疗。分类完善医疗机构考核评价体系，建立考核结果分析、运用等机制。改革现行科室和个人核算方式，完善符合医疗行业特点的人事薪酬制度。落实短缺药品省、市、县三级监测预警和分级应对体系，完善常态储备机制，对国家和省级短缺药品清单中的品种实行直接挂网采购。推进仿制药质量和疗效一致性评价，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。(市卫健委、市工信局、市发改委、市人社局、市市场监管局、市大数据局、市医保局按职能分工负责)

六、提升医保公共服务能力

（十五）强化经办机构建设。2021年底前，构建全市统一的医疗保障经办机构体系，持续推进经办服务水平全面提升。2022年底前，进一步加强医保经办工作力量，大力推进医保服务下沉，在乡镇（街道）配备医保专干、村（社区）设立医保办理点，充分发挥基层医保服务作用，实现基本医疗保障服务市、区县、乡镇（街道）、村（社区）四级全覆盖。做足做强医疗保障公共管理服务能力配置，梳理政务服务与行业要求，结合经办特点和重点，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。市、区县政府合理安排预算，保障医保公共服务机构正常运行，为人民群众提供更加高效、优质、便捷的医疗保障公共服务。（市医保局牵头，市委编办、市财政局、市人社局按职能分工负责）

（十六）推进医保信息化建设。按照统一的医疗保障业务标准和技术标准,整理规范现有业务数据并对接共享至全市大数据中心。积极参与省级业务需求调研，确保按时接入“标准规范统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖”的全省统一医保信息平台。加快“互联网+医疗服务”医保支付工作，推进我市“智慧医保”综合服务平台建设，努力实现医保电子凭证应用全覆盖,在医药机构推行“亮码扫码”行动，拓展医保线上功能，实现参保基本信息缴费明细、帐户划拨和报销支出线上查询。深化大数据、区块链等数字技术应用和集成创新,强化与兰州政务服务网的深度对接，实现办件信息及时传送，数据有效归集、共享、应用，实现与民政、公安、农业农村、税务等多部门信息的开发应用。依托全省一体化在线政务服务平台建设医保网上大厅，推进医疗保障公共服务均等可及，逐步实现高频事项“跨省通办”“省内通办”“市内通办”。（市医保局牵头，市委网信办、市民政局、市公安局、市农业农村局、市政务服务局、市大数据局、市税务局按职能分工负责）

（十七）规范完善医保协议管理。严格落实有关行政协议管理的规定，不断完善基本医疗保险协议内容，制定全市统一的协议范本，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，建立健全定点医药机构准入退出机制。持续完善医保医师制度。支持中医药发展和“互联网+医疗”等新服务模式，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。完善协议考核办法，建立医保经办机构和定点医药机构履行协议第三方考核机制和服务等级评价体系。(市医保局负责)

（十八）提升医保公共服务水平。按照国家医保局《医疗保障服务窗口运行规范》要求，建设标准化的医保经办公共服务大厅（窗口）。深化“放管服”改革，持续开展减证便民行动，完善市级统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快推进各类人群参保、医保关系转移接续、异地就医备案和结算等公共服务事项网上办理，探索实施医保业务“同城通办”，积极配合全省异地门诊直接结算工作。巩固和深化医保系统行风建设成效，开通使用全国统一的医保服务热线（12393），建立经办队伍的常态化培训机制，提升医保工作人员服务意识、服务水平和服务能力，全面实施医保政务服务“好差评”制度，提高运行效率和服务质量。（市医保局牵头，市政务服务局按职能分工负责）

（十九）持续推进医保治理创新。按照国家和省医保局部署要求，及时跟进医疗保障经办机构法人治理，积极研究第三方等社会力量参与经办服务方式方法，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。健全全市医保专家库动态调整机制，做好专家库人员管理，发挥高等院校、学（协）会等智库作用，为医疗保障改革发展提供咨询辅助和技术支持。探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。（市医保局负责）

七、健全基金监管机制

（二十）持续加强基金监管。强化医疗保障部门对医保基金监管的责任，调整和优化由市医保局牵头，各相关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。建立公立定点医药机构监督约束机制，切实履行基金安全管理责任，完善对医疗服务行为的监控机制，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。实行市、区县医保行政监督检查与协议管理联动监管模式。（市医保局牵头，市财政局、市卫健委按职能分工负责）

（二十一）加强基金监管队伍建设。建立健全基金监管执法体系，按照政事分开原则，根据国家、省上要求，组建医疗保障基金监管机构，打造与定点医药机构、参保人员等监管对象数量相适应的职业化、专业化监管队伍，提升基金监管水平。（市医保局牵头，市委编办、市财政局按职能分工负责）

（二十二）推进基金监管法治化进程。2021年，制定出台《兰州市医疗保障基金监督管理办法》，实现医保基金监管法治化、规范化、常态化，规范医疗保障部门、定点医药机构、医保医（药）师、参保人员等医疗保障相关主体的行为。强化医疗保障公共服务机构内控机构建设，厘清协议管理、费用监控、稽查审核责任。（市医保局负责）

（二十三）完善创新基金监管方式。全面推行“双随机、一公开”监管机制，完善以日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等为主的监督检查常态机制。建立和完善医保智能审核与监控，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，开展药品、医用耗材进销存实时管理。完善社会监督，2021年底前建立医保基金社会监督员制度，聘请“两代表一委员”以及相关行业代表担任社会监督员，支持动员社会各界积极参与，对定点医药机构和参保人员进行广泛深入监督。加强各级财政资金保障，采取政府购买服务等形式，积极引入第三方技术力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。依法建立信息强制披露制度，市级经办机构要定期向社会公告基金收支、结余和收益等情况。（市医保局牵头，市财政局、市卫健委按职能分工负责）

（二十四）严厉打击欺诈骗保行为。全面推行基金监管行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，规范医保基金监管权限、程序、处理处罚标准等，优化医保基金退回追回流程。深入开展守信联合激励和失信联合惩戒，对欺诈骗保情节严重的纳入失信联合惩戒名单，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。探索实施跨部门协同监管，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，由卫健、市场、民政等部门依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、撤销登记、从业限制等处罚。针对欺诈骗保行为特点，探索“互联网+视频监控”，提升监管效能，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能审核转变。不断推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化，通过定期开展医保基金监管集中宣传月活动、邀请新闻媒体参与监管等方式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，积极营造良好的社会舆论氛围。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，落实欺诈骗保举报奖励制度，依法保护举报人合法权益。（市医保局牵头，市发改委、市公安局、市司法局、市卫健委、市市场监管局、市民政局、市大数据局按职能分工负责）

（二十五）建立健全医疗保障信用体系。通过国家医疗保障信息业务编码标准数据库平台，健全医疗保障信用等级评价体系，建立医药机构、医务人员和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，加强对定点医药机构、医保医师、医保护士、医保药师等行业主体及从业人员的档案监管；联合卫健部门、市场监管部门贯彻落实《甘肃省人民政府办公厅关于加快社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的实施意见》，探索开展我市医疗保障信用评价以及分级分类监管工作。（市医保局牵头，市卫健委、市市场监管局按职能分工负责）

八、强化组织实施

（二十六）加强领导，精心组织。各区县党委、政府和市级相关部门要在医疗保障制度改革中坚持和加强党的集中统一领导，牢固树立以人民为中心的发展理念，提高政治站位，强化责任担当，按照工作任务分工，采取有针对性的措施，确保医疗保障制度改革各项任务顺利完成。

（二十七）健全机制，强化协作。建立市级相关部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。市医保局负责统筹推进医疗保障制度改革工作，会同市级有关部门研究解决改革中的重大问题，推动各项改革目标任务落实。

（二十八）强化保障，稳妥推进。各区县党委、政府和市级相关部门要对深化医保制度改革所需经费及人员予以优先保障。市医保局要将深化医疗保障制度改革与“十四五”规划编制实施统筹推进，要加大与各区县和市级相关部门的沟通协调力度，及时总结改革经验，积极争取上级医保部门支持，认真研究重要改革事项，做好风险评估，积极稳妥、扎实有序推进改革各项举措落地。改革中的重要情况要及时报告市委、市政府。

（二十九）加强宣传，积极引导。紧紧围绕社会、群众关注的热点问题，深入开展深化医保制度改革重大意义、医保政策解读、优化经办服务方式等方面的宣传，积极引导社会舆论，主动回应群众关切，充分调动社会各界支持改革、配合改革的积极性和主动性。