为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，以及国家、我省关于“十四五”全民医疗保障规划的相关要求，我市积极探索多元化医保支付方式改革，进一步完善我市恶性肿瘤放化疗医保支付政策，减轻患者就医负担，提升医保基金使用效率，在前期恶性肿瘤门诊放化疗试点工作的基础上，结合工作实际，将恶性肿瘤日间治疗纳入我市基本医疗保险结算范围，现就有关事项通知如下。

一、实施范围

参照《关于开展省直基本医疗保险恶性肿瘤和血液病日间诊疗付费工作的通知（试行）》（甘医保中心发〔2023〕4号），我市确定先在12家定点医疗机构开展恶性肿瘤日间治疗付费工作(见附件1)，其他二级及以上具备恶性肿瘤放化疗诊疗条件的定点医疗机构可依申请纳入。

二、保障对象

参加我市职工医疗保险或城乡居民医疗保险，经医学诊断患恶性肿瘤符合日间治疗的参保人员（以下简称“参保患者”）。根据诊疗需要可申请享受恶性肿瘤日间治疗医疗保障待遇。

三、准入条件

患者身体状况和主要脏器功能良好，能够耐受放、化疗治疗，无放、化疗禁忌症。准入指标可参考以下条件，具体视实际情况经本科室副主任（含）及以上医师认定后方可执行。

（一）日间放疗准入标准

1.年龄≥14岁且<70岁，全身状况好(ECOG评分0-1分)；

2.血液指标：白细胞计数(WBC)≥3.0×109/L且中性粒细胞绝对计数(ANC)≥1.5×109/L，血小板(PLT)≥80×109/L，血红蛋白(Hb)≥90g/L；

3.肝功能指标：总胆红素≤正常值上限1.5倍(梗阻性黄疸引流者可≤正常值上限2倍)；血清天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶≤正常值上限2.5倍(但因肝转移导致异常者可≤5倍)；血清白蛋白≥28g/L；

4.肾功能指标：尿素氮(BUN)≤1.5×ULN(如无法检测BUN，可检测尿素[Urea]代替)，肌酐(Cr)≤1.5×ULN或肌酐清除率≥50mL/min；

5.心脏功能指标：治疗前1周内的心电图检查未见不能耐受放疗的临床异常，心脏功能分级1级或2级；

6.患者自愿同意门诊治疗并签署《兰州市基本医疗保险恶性肿瘤日间治疗病情评估表》（附件2）；

7.经科室副主任医师及以上评估排除诊疗相关禁忌证，诊疗前告知患者风险并签署知情同意书（附件3）。

（二）日间化疗准入标准

1.无严重的合并症(如合并其他疾病，门诊化疗期间不需要特殊处理)，重要器官(如心、脑、肝、肺、肾、骨髓)功能良好；

2.美国东部肿瘤协作组(ECOG)功能状态评分≤2分，生活可自理；

3.年龄≤75岁(在具体执行中可视情况适当放宽)；

4.各项化验检查及其他辅助检查结果符合相关诊疗基本要求；

5.患者自愿同意门诊治疗并签署《兰州市基本医疗保险恶性肿瘤日间治疗病情评估表》；

6.经科室副主任医师及以上评估排除诊疗相关禁忌证，诊疗前告知患者风险并签署知情同意书。

（三）禁忌症

包括但不限于心肝肾功能严重受损、具有潜在出血倾向、恶性肿瘤终末期预计生存期<3个月、严重合并症或并发症、临床诊疗中其他不适合日间治疗的情况。

四、就医报销及结算

（一）定点医疗机构对患者进行综合评价，对病情平稳、适合恶性肿瘤日间治疗管理的恶性肿瘤患者纳入此项管理。

（二）符合条件的恶性肿瘤内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗参照恶性肿瘤日间治疗管理执行。

（三）参保患者在待遇有效期内接受日间治疗，定点医疗机构应向患者提供“一站式”直接结算服务，患者只需支付应由个人负担的费用，其余相关费用由医保经办机构与定点医疗机构按规定定期结算，纳入年度总额预算范围。

（四）医保经办机构与医疗机构按治疗周期实行以项目付费方式结算，原则上实行日间治疗的病种医疗总费用不得高于同一病种住院治疗总费用。

五、待遇及标准

（一）参保患者在日间治疗期间发生的政策范围内医疗费用纳入医保基金报销，出院结算时享受现行医保住院待遇政策，起付标准按现行住院起付标准的50%结算，与住院起付标准不累计，不递减。职工报销比例执行现行住院报销政策，城乡居民医保恶性肿瘤日间治疗报销比例为政策范围内的75%。开展恶性肿瘤日间放疗的病种治疗，一个治疗疗程视同一次普通住院结算，不得重复收取起付标准；开展恶性肿瘤日间化疗的病种治疗，单次化疗视同一次普通住院结算。

（二）恶性肿瘤日间治疗统筹支付金额计入年度职工或城乡居民医疗保险基本医疗保险统筹基金最高支付限额，超统筹基金年度支付限额后，公务员可按公务员医疗补助报销；参加了职工大额医疗或城乡居民大病保险的，由职工大额医疗或城乡居民大病保险按规定支付。

（三）执行恶性肿瘤日间治疗待遇政策的医疗费用不重复纳入门诊慢特病医疗保障政策范围。

（四）参保患者日间治疗期间，使用“双通道”管理药品时，执行兰州市医保谈判药品“双通道”住院管理和报销政策。

（五）恶性肿瘤日间治疗、日间手术和日间诊疗发生的医疗费用均视同普通住院医疗费用，不影响参保患者享受商保、参保单位和工会等的二次报销。

六、规范及管理

（一）定点医疗机构需成立专门的管理部门，负责恶性肿瘤日间治疗管理。严格把握准入标准，合理制定诊疗流程，规范就诊资料管理。恶性肿瘤患者接受日间治疗期间，合理检查、合理用药、合理治疗，医嘱、检查检验报告、费用清单应一致，不得收取与诊疗无关的其他费用。诊查费按医疗机构相对应的级别收取，放疗可收取第一次诊查费，化疗按单次收取诊查费，放疗不得收取护理费，化疗护理费按三级护理收取，放化疗均不得收取床位费。

（二）参保患者纳入日间治疗前期用于病情评估的门诊费用（与日间治疗直接相关的检查和化验）可纳入日间治疗一并结算。日间治疗结束后带药或其他相关化验和检查，均由参保患者门诊慢特病、普通门诊和个人账户（职工）、现金（自费）等其他方式支付。

（三）日间治疗期间因突发情况或病情加重需转为常规住院的，医疗机构应及时办理，并纳入常规住院管理。日间治疗期间的医疗费用纳入住院医疗费用一并进行医保结算，医疗机构不得重复检查、重复治疗和重复收费。

（四）定点医疗机构接诊医师需对恶性肿瘤放化疗患者进行初步评估，报本科室副主任（含）及以上医师认定后，符合准入条件的方可进行日间治疗。医院应在患者知情同意的前提下开展恶性肿瘤日间治疗，经医生、患者签字后和病情评估表一并附病历备查。

（五）参保患者在定点医疗机构接受日间治疗，接诊医师一般应相对固定(原则上为资格申请时进行风险评估、签署相关意见的医师),依诊疗计划开展治疗。

七、工作要求

（一）定点医疗机构要建立并完善本机构恶性肿瘤日间治疗管理制度和技术规范，规范诊疗行为，保障医疗安全与质量，做好院内信息系统改造和与医保信息系统的对接和更新。

（二）定点医疗机构应加强恶性肿瘤日间治疗宣教及跟踪随访，及时告知患者相关基本医疗知识及注意事项，做好指导服务。配合医保部门做好参保患者日间治疗结算情况的评估，重点分析疗效及费用情况，为参保患者、医疗机构和医保部门提供有价值的实践经验。

（三）市医保中心要做好对医疗机构的指导，加强数据分析与研究，加紧探索完成恶性肿瘤日间治疗的临床路径，完善恶性肿瘤日间治疗结算政策，做好信息系统政策配置及运行测试，指导医疗机构费用结算和数据上传，确保结算准确顺畅。

（四）各级医保经办机构要加强对恶性肿瘤日间治疗的审核力度，恶性肿瘤日间治疗纳入智能审核范围，并定期开展专项审核和督查，及时沟通，促进恶性肿瘤日间治疗工作良性发展。

（五）恶性肿瘤日间治疗付费工作应根据实际运行情况进行动态调整。

本通知自2025年1月1日起执行，有效期2年。

    附件1兰州市恶性肿瘤日间治疗定点医疗机构名单.docx
        附件2兰州市基本医疗保险恶性肿瘤日间治疗病情评估表.docx
        附件3兰州市基本医疗保险恶性肿瘤日间治疗知情同意书.docx