近年来，在国家、省、市医保局的统筹部署下，七里河区锚定“守好群众看病钱、救命钱”的核心目标，以守护医保基金安全为底线，通过健全长效机制、深化智能监管、凝聚协同发力、筑牢长效根基，系统性搭建起全方位、多层次、智能化的医保基金监管体系，医保基金突出问题专项整治取得阶段性成效。

      一、健全长效机制，筑牢常态监管“防护网”

坚持以“零容忍”态度，推行“自查自纠+专项整治+联动检查”三位一体常态化监管模式，实现监管无死角、整治全覆盖。一是深化自查自纠全覆盖，组织辖区626家定点医药机构开展自查整改，追回违规基金1844.35万元，实现“自查、整改、清退”闭环管理。二是开展专项整治精准发力，聚焦回流药倒卖、违规超量开药、生育津贴骗保三大重点领域，部署基金管理突出问题专项整治“百日行动”，核查追溯码疑似违规数据4022条，查处违规金额3.09万元，有效遏制重点领域违规行为。三是联动飞行检查强化震慑，借力国家、省、市层面飞行检查，通过“四不两直”方式，同步开展定点医药机构基金监管全覆盖检查，基金监管的震慑效应凸显，权威性持续提升。2025年追回医保资金2684.73万元，较2024年下降33.7%，行政处罚违规定点医药机构8家，向纪委移交问题线索6条，向公安机关移交线索1条。

      二、创新监管模式，织密智能监管“监测网”

面对全区34.6万的参保人员、626家定点医药机构，传统人工监管已难以适应新形势，以大数据应用作为破解监管难题的关键抓手，推动监管手段从“人工为主”向“科技赋能”转变。一是实现药品追溯码全流程管控，严格落实“卖药必扫码，买药先验码”的监管要求，2025年7月1日起，定点医药机构销售药品必须扫码方可医保结算，2026年1月1日起实现所有医药机构全量采集上传，让每一盒药品都拥有唯一“电子身份证”，依据大数据分析精准锁定回流药流转路径，从源头上遏制药品倒卖骗保行为。二是深化DRG结算源头管控，为确保DRG医保结算数据的准确性、完整性，我局对定点医疗机构的DRG结算数据实施了严格的监督与审核，督促定点医疗机构牢固树立基金安全主体责任意识，从严抓实DRG结算数据全周期管理。其中，940医院率先自主搭建完善DRG支付监测体系，实现医疗服务行为与费用数据全流程实时跟踪，精准识别费用异常增长、诊疗数据偏离标准等潜在风险，并第一时间预警整改，推动监管从“事后查处”向“事前预警、事中干预”转变。三是激活智能审核复核“加速器”，大力推广大数据与智能化监管应用，2025年完成49484份病历的智能审核复核，精准锁定违规线索，追回违规基金281.32万元，稳步实现监管从“被动应付”向“主动预警”、“人工监管”向“智慧监管”的转型，监管精准度和效率显著提升。

      三、深化协同共治，搭建全域监管“组织网”

医保基金监管不是医保部门的“独角戏”，需要多方联动、协同发力。一方面，着力打破部门壁垒，加强与公安、卫健、纪检监察等部门协作，加强数据信息共享，强化案情通报，开展联合执法，扎实推进“行刑衔接”“行纪衔接”规范化运行。2025年，在监管中发现一起“参保人因交通事故受伤谎报病因”的骗保线索后，第一时间安排专人核查，并立即移送公安部门对其进行侦查，目前该案已进入立案处理阶段。另一方面，构建“线上+线下”全方位监督网络，线上依托微信公众号、12345政务服务热线、公开投诉举报电话和电子邮箱；线下在医保经办大厅、定点医药机构设置意见箱，张贴投诉举报公告，实现群众诉求“零门槛、多渠道、零距离”。组建“基金安全检查小分队”开展明察暗访10次，深入社区、医药机构、企业开展“基金安全进万家”宣传活动8次，发放宣传资料20000余份，广泛普及“医保基金是救命钱”的理念，明确基金使用红线与合规权益，引导群众主动参与基金监管，形成“人人关心基金安全、人人守护基金安全”的良好社会氛围。

      四、筑牢长效根基，织牢基金管理“安全网”

坚持标本兼治、固本培元，从思想教育、内控管理两端发力，推动医保基金监管工作走深走实、常态长效。在思想教育方面，构建“案例警示+纪法学习+廉政约谈”三管齐下的教育体系。组织医保干部、定点医药机构负责人观看《追踪黑龙江省大庆市肇州县医疗领域腐败系列案件》等警示教育片5次，通报学习6起市内反面典型案例，开展政策法规培训4场次，覆盖800余人次，常态化约谈干部、机构工作人员86人次，引导全体从业人员知敬畏、存戒惧、守底线，凝聚“不敢骗、不能骗、不想骗”的思想共识。在内控管理方面，全面开展业务风险评估，聚焦参保登记、待遇审核、异地就医备案等7个重点方面，梳理业务规程与经办流程，完善制度83项，紧盯经办核心环节，重点核查12大类171项医保经办业务，进一步健全内控管理体系，从源头防范廉政风险与操作风险。