兰州市医疗保障信用管理办法

第一章　总  则

第一条 为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作,加快构建以信用为基础的新型监管机制，维护医疗保障基金安全，促进医疗保障事业高质量发展，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《甘肃省社会信用条例》《甘肃省信用分级分类管理办法（试行）》《甘肃省信用修复和异议处理暂行办法》等法律法规和政策规定，结合我市医保工作实际，制定本办法（以下简称“办法”）。

第二条 本办法所称医疗保障信用管理（以下简称“信用管理”），是指医疗保障部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级（以下简称“信用等级”），实施信用监管、信用奖惩等措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。

第三条 本统筹区内医疗保障信用主体（以下简称“信用主体”）的医疗保障信用承诺、信用信息归集、信用评价、评价结果发布、结果应用、异议申诉、信用修复等管理活动，适用本办法。

第四条 全市各级医疗保障部门根据权责范围负责信用管理各项工作：

（一）市级医疗保障部门负责统筹全市医疗保障信用管理工作，负责制度建设、评价标准制定、系统适配与维护、开展信用评价；

（二）各县区、兰州新区医疗保障部门及经办机构负责组织辖区内定点医药机构配合开展信用评价，配合提供相关评价指标项数据，应用医疗保障信用评价结果开展分级分类监管，定期向市医疗保障局反馈工作情况等；

鼓励各级医疗保障部门和经办机构委托第三方信用服务机构开展信用主体的信用评价工作。

第五条 医疗保障信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第二章　信用主体

第六条 本办法所称信用主体分为机构和个人两类。信用主体的覆盖范围依据医疗保障信用体系建设工作开展情况适时增加。

（一）机构类信用主体包括：

1.医疗保障定点医疗机构；

2.医疗保障定点零售药店；

3.医疗保障参保单位；

4.承办城乡居民大病保险及职工长期护理保险等经办业务的第三方机构；

5.参与药械集中采购的医药生产和流通企业；

7.其他参与医疗保障活动的机构。

（二）个人类信用主体包括：

1.提供医疗保障服务的医师、护士、技师、药师等专业从业人员；

2.参保人员；

3.其他参与医疗保障活动的个人。

第七条 本办法适用的医保信用主体具体管理按照各信用主体对应的实施细则执行。各信用主体对应的实施细则由市医疗保障局制定。

本市定点医药机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）且生效满一年及以上的，应当按照本办法进行信用管理；未满一年的不参与排名，但需将机构信用信息纳入医疗保障信用档案。

第八条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章，以及规范性文件等规定和医保协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

第三章 信用档案

第九条 各级医疗保障经办机构针对信用主体分类建立医疗保障基金监管信用档案，并根据数据采集事项和数据变化及时审核、更新信用档案。

第十条 机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用档案以采集的居民身份证号码作为标识，无居民身份证号码的，以其他有效身份证件号码作为标识。信用档案内容包含：基础信息、违规处罚信息、表彰信息、举报投诉信息、评价信息、历史信用信息（信用承诺、异议申诉、信用修复）等。

信用档案应当真实反映信用主体的信用情况。

第四章　信用承诺

第十一条 信用承诺指信用主体以规范形式对社会做出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。

第十二条 各级医疗保障部门应当将信用承诺纳入主体信用档案，作为对信用主体事前事中事后监管、实施医保信用分类管理的重要依据。

第十三条 信用承诺主要内容包括：

（一）遵守相关法律法规和规章；

（二）严格执行医保政策，诚信履行医保协议，维护医保基金安全；

（三）自愿接受医保部门依法依规开展的监督检查和信用评价；

（四）对所提交的所有材料真实性和有效性负责；

（五）自觉接受行政管理部门、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任；

（六）承诺内容向社会公开。

第五章　信用信息归集

第十四条 本办法所指信用信息是指医疗保障基金监管过程中所涉及的信用信息，包括但不限于信用主体的基础信息、失信信息和信用主体在履行医保协议及其他社会活动中产生的相关信息。

第十五条 基础信息是指用以识别信用主体身份和记载信用主体基本情况的信息。

（一）定点医疗机构的基础信息，主要包括：

1.法人和非法人组织名称（含个体工商户）、统一社会信用代码、类型、成立日期、住所、经营范围及法定代表人、负责人(经营者）、医保信用管理人员姓名、职务及身份证件类型和号码等信息；

2.行政许可、行政确认以及法定要求备案内容等信息；

3.纳税信用等级、主营业务、经营状况、资质、配套设施、人员等信息；

4.历史信用记录及近三年卫生健康、市场监管、患者满意度等信息；

5.医保支付方式、医保结算、医保协议履行情况等信息；

6.其他基础信息。

（二）定点零售药店的基础信息，主要包括：

1.营业执照、药品经营许可证、统一社会信用代码，法定代表人、负责人（经营者）及其他主要管理者信息；

2.行政许可、行政确认以及法定要求备案内容等信息；

3.纳税信用等级，注册医保药师等信息；

4.历史信用记录及近三年卫生健康、市场监管、患者满意度等信息；

5.医保支付方式、医保结算、医保协议履行情况等信息；

6.其他基础信息。

（三）参保单位的基础信息，主要包括：

1.营业执照、登记证书、开户银行账号、统一社会信用代码、法定代表人、主要负责人及其他主要管理者信息；

2.申报的应缴纳医疗保险费数额；

3.纳税信用等级；

4.其他基础信息。

（四）医疗保障服务人员的基础信息，主要包括：

1.医疗保障服务医师基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点医师编号、医师执业证书编号、医师资格证书编号、执业类别、执业级别、执业范围等信息。

2.医疗保障服务护士基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点护士编号、护士资格证书编号、护士执业资格证书编号等信息。

3.医疗保障服务药师基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点药师编号、药师资格证书编号、执业类别、资格证书类别、执业范围、药师注册证编号、注册时间、有效期等信息。

4.其他医疗保障服务人员的基础信息。

（五）医疗保障参保人的基础信息，主要包括姓名、身份证号码、户籍地址、实际居住地址、工作单位及其他基础信息。

第十六条 失信信息主要包括：

（一）提供虚假材料或者隐瞒事实的；

（二）医保及卫健、市场监管部门开展日常监督检查、各类执法检查活动发现的具有违法违规行为的；

（三）拒不接受日常监督，拒绝、阻碍或者以暴力威胁抗拒监督执法的；

（四）无正当理由、拒不履行行政处罚决定的信息，有违法违规行为被责令限期整改、逾期仍未改正的；

（五）违反信用承诺的；

（六）信用主体有不良执业行为记分的；

（七）经查证属实在规定期限内未妥善解决信访投诉举报、媒体曝光违规情况的；

（八）其他具有合法效力的证明材料。

第十七条 其他信息包括国家机关以及法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织认定的荣誉表彰、信用评价等对信用主体的信用状况具有影响的信息，主要包括：

（一）县级以上地方人民政府或者市级及以上医疗保障部门的表彰、奖励、通报表扬等；

（二）参与县级以上人民政府及其部门、法律法规授权组织开展的与医疗卫生相关的义诊、乡村振兴、对口支援、抢险救灾、卫生应急，以及志愿服务和慈善捐赠等社会公益活动；

（三）举报他人涉嫌欺诈骗保等违法违规行为，经医疗保障部门查实的；

（四）信用承诺及其履约情况；

（五）日常监督检查记录、绩效评分等情况；

（六）其他反映信用主体履约能力和信用状况的信息。

第十八条 医疗保障信用信息通过以下途径归集：

（一）信用主体根据医保信用监管的要求提供；

（二）医疗保障部门通过日常监管、专项行动等方式认定的违法违规信息和行政处罚信息；

（三）医疗保障部门从智能审核系统、甘肃省医疗保障信息平台、公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统、信用中国（甘肃兰州）等平台数据共享；

（四）其他符合规定的采集途径。

第十九条 信用主体应当明确本机构信用信息归集及上报部门和负责人员，并及时向本级医疗保障部门上报信用信息。信用信息通过信用主体申报，各级医疗保障部门采集，行业协会提供等途径进行归集，并分类、记录、储存。

第二十条 市级医疗保障部门结合日常监督、专项行动、“双随机”抽查等工作，及时在信用信息管理平台归集、维护、更新信用信息，每年度产生信用评价结果，并与市公共信用信息平台实现数据交换与共享。

第二十一条 信用信息提供方应当对所提供信息的真实性和完整性负责，并配合评价承办机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。

第二十二条 医疗保障信用信息提供单位以及管理和服务机构应当履行以下信息安全管理职责：

（一）建立信息安全管理机制，确定责任人员；

（二）建立信息查询制度规范，明确查询权限、范围和程序等；

（三）建立信息管理保密审查制度；

（四）遵守国家有关信息安全的其他规定。

第六章　信用评价

第二十三条 信用评价应当以法律、法规、规章、制度、标准和医保协议为依据，遵循合法、合理、公平、公正、客观的原则。

第二十四条 市医疗保障局针对不同信用主体，结合其自身特点和监管实践，确定信用指标及指标权重，综合形成信用指标体系，制定操作手册，包括评价指标、评价方法、评价流程、评价结果应用等主要内容。各类信用主体评价指标另行公布。

第二十五条 医疗保障信用主体的信用评价，采用信用分值综合评分制，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价，医保信用评价从高到低分为信用优秀（A级）、信用良好（B级）、信用关注（C级）、信用异常（D级）四个等级。

第二十六条 信用评价实行定期评价与动态调整。定期评价周期为一年，信用评价结果自公布之日一年内有效。信用评价有效期内，动态跟踪及时调整信用等级。评价结果适用于有效期内的年终清算及管理工作。

    第二十七条 评价工作应当严格按照各类信用评价主体的信用评价办法执行，以线上线下相结合，逐步向线上化、自动化转变的方式开展。对拒不参加评定的定点医药机构统一参照信用异常（D级）定点医药机构的有关规定执行。当信用主体发生守信行为时，应当及时记录并视情节进行加分、提高其信用等级。当信用主体发生失信行为时，应当及时记录并视情节进行扣分、降低其信用等级。

第二十八条 信用主体的医疗保障信用评价结果由市医疗保障局统一发布。市医疗保障局每年定期将拟确定信用等级（个人类主体只公布严重失信名单）的主体名称在兰州市医疗保障局网站上统一公示。

第七章　结果应用

第二十九条 本办法所称医疗保障信用评价结果，是指通过信用评价所生成的信用报告、医疗保障信用分和信用等级等。

第三十条 医疗保障部门应当根据信用评价结果，采取守信激励、失信惩戒措施，按不同主体信用状况对监管对象进行分级分类监管，将评价结果应用于医保协议管理、监督检查、结算拨付、预算管理等方面。守信激励措施和失信惩戒措施应当依法向社会公布，未经公布不得实施。

第三十一条 对信用主体实施的守信激励措施，应当与守信行为、社会贡献程度相适应。对失信主体采取惩戒措施应当遵循合法、关联、比例原则，与失信主体失信行为相关联，与其失信行为的性质、情节以及社会影响程度相适应，依照失信惩戒措施清单采取轻重适度的惩戒措施，确保过惩相当。对轻微偶发失信行为及时改正或者采取补救措施，没有造成社会危害后果，免于失信惩戒的，可以采取适当方式给予提醒。

第三十二条 支持相关行业协会按照行业标准、行规、行约等，视情节轻重对失信会员实行相应惩戒措施，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第三十三条 医疗保障部门充分发挥信用信息应用价值，加强与商业银行、担保机构、保险公司的业务交流，鼓励资金供需双方线上高效对接，赋能信用等级高、信用记录好的守信主体，降低其市场交易成本和融资成本。

第三十四条 医疗保障部门应当积极参与社会信用体系建设，加强与发改、公安、财政、人社、卫健、市场监管、大数据、税务等部门的联系，通过信息共享，逐步形成标准互认，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

第八章　异议处理

第三十五条 信用主体对信用评价结果有异议的，可采用线上或者线下途径，向评价承办机构提出异议申诉，并提供相关资料或证据；逾期未反馈意见的，视为无异议。

第三十六条 评价承办机构在收到异议申诉之日起七个工作日内完成初核、复核、认定和反馈异议申诉人。初核、复核、认定需要现场核查或者鉴定的，所需时间不计入时限。认定需要对信用评价结果进行调整的，应当采用线上或者线下途径告知异议申请人的同时调整评价结果。

异议信息核查期间，应当对异议信息进行标识，但不影响其公示与应用。异议信息经核实确实有误的，应当进行修正，并在原发布和提供范围内予以公示。

第三十七条 信用主体对医疗保障信用评价初评结果无异议或者完成异议处理的，评价承办机构应当形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入信用主体的信用档案。信用主体对异议处理结果仍有异议的，可以依法申请行政复议或者提起诉讼。

第九章　信用修复

第三十八条 信用主体为积极改善自身信用状况，纠正失信行为，按照规定参加信用修复培训，公开作出信用承诺，消除不良影响后，可以向负责信用评价的医疗保障部门提出信用修复申请，信用修复完成后，信用主体在下一个信用周期初始，恢复为基准分。

信用修复按照“谁评价、谁修复”的原则，负责信用评价的医疗保障部门对失信主体的信用修复工作负责；应当通过信用主管部门修复的行为，须按照有关规定向兰州市各级信用主管部门提出信用修复申请。

第三十九条 信用主体需向医疗保障行政部门提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。申请材料包括：

（一）机构和个人身份证明的证件原件及复印件；

（二）签字或者加盖公章的的信用修复申请表、信用修复承诺书；

（三）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

为强化失信惩戒效果，对主观恶意明显、违法情节严重、多次违法失信等情形，如对国家安全、公共安全、人民生命健康财产安全造成严重危害后果的；或者一年内有两次及以上违法失信情形的，不予信用修复，公示期满后方可停止公示。

第四十条 负责信用评价的医疗保障部门应当在收到失信主体信用修复申请的3个工作日内，作出是否受理的决定。需要现场核查或者鉴定的，所需时间不计入时限。

医疗保障部门作出受理决定的，应当在受理后7个工作日内作出处理意见。对于符合信用修复条件的予以信用修复。修复完成后，医疗保障部门应当按程序及时停止公示其失信记录，但不撤销其失信记录，终止实施惩戒措施。作出不予受理决定的，应当书面告知申请人理由。

第十章　监督管理

第四十一条 从事信用管理的单位及工作人员应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息的信用主体，依法依规追究相关单位和人员责任。

第十一章　附　　则

第四十二条 兰州市医疗保障局将根据医疗保障信用体系完善情况，适时分批实施本办法。

第四十三条 本办法由兰州市医疗保障局负责解释，自发布之日起施行，有效期5年。