近日，兰州市医疗保障局 兰州市财政局联合制定了《兰州市违法违规使用医疗保障基金举报实施细则》（以下简称《实施细则》），该细则将于2023年4月14日正式施行。现就《实施细则》解读如下。

一、《实施细则》出台背景

兰州市医保局自成立以来，坚持将打击欺诈骗保、维护医保基金安全作为首要任务，并针对欺诈骗保行为先后出台多项整治措施。2019年6月，会同市财政局印发了《欺兰州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报实施细则（试行）》，建立起对举报欺诈骗取医疗保障基金违法行为进行奖励的制度，旨在有效调动举报者的积极性，发动社会力量参与医保基金监督，共同维护医保基金安全。

随着医保基金监管工作深入推进，基金监管领域的法律、法规不断完善，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章以及国家医保局办公室 财政部办公厅《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发〔2022〕22号）的出台，将举报范围从欺诈骗保扩展到涉及医保基金使用的各类违法违规行为。《兰州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报实施细则（试行）》中的一些条款与相关法规、规章已不相符，相关内容亟需进一步修改、完善。

二、制定过程

2022年11月25日国家医保局办公室 财政部办公厅《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发〔2022〕22号）发布后,根据第十四条“省级、市级医疗保障行政部门和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的标准、发放程序等作出具体规定。”的授权性规定，我们立即开展起草工作，形成《实施细则》初稿。在反复多次论证修改的基础上，2022年12月14日至2023年1月14日，通过局门户网站向社会公开征求意见建议，同时又征求了省医保局、市财政局和县区、新区医保部门、市医保中心，以及法律顾问的的意见，根据反馈意见，对《实施细则》征求意见稿再次进行了修改，并进行了合法性审核，形成了最终稿。4月14日，市医保局与市财政局联合印发。

三、主要内容

《实施细则》共六章二十二条，分为总则、奖励条件、奖励标准、奖励程序、监督管理、附则六大部分，结构简洁，条目清晰。规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回、责任追究等内容，并规定了施行时间，制定了4种奖励文书。主要内容如下：

1．将举报奖励的范围从欺诈骗保行为扩展到所有违法违规使用医保基金的行为，使其与《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）规定的举报范围相一致。

2．将《兰州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报实施细则（试行）》中举报相关的条款（举报定义、受理渠道、处理规则、办理时限等）予以删除，避免与《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号）、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）重复。

3．明确规定了8类不予奖励的情形。

4．提高了奖励的标准。将奖励上限由10万提高至20万元，明确了奖励不得低于200元。

5．奖励等级由原两类修改了三级，并修改了等级认定标准。

6．对于违法违规领取的奖励，明确医疗保障部门行政部门有权收回，并依法追究相关人员责任。

7．作为行政规范性文件，《实施细则》规定了施行日期、有效期，明确《兰州市医疗保障局 兰州市财政局关于印发〈兰州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报实施细则（试行）〉的通知》（兰医保〔2019〕16号）同时废止。

四、其他事项说明

（一）举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？

在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。这种情况下，如果医保行政部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。

（二）社会监督员举报是否可以获得奖励？

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等部门规章规定，医疗保障行政部门应通过聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督。从目前规定看，社会监督员举报属于社会监督的范畴，因此符合领取奖励的基本条件。

（三）异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？

纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。《实施细则》规定举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放，对符合奖励条件的举报人应当规定给予奖励，同时指出案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额，该概念已实际包含了异地就医直接结算涉及的基金损失。

（四）举报事项经查证属实，但未造成基金损失是否奖励？

奖励。《实施细则》第十一条第三款规定：举报事项未造成医疗保障基金损失的，视情形给予一次性资金奖励，最高不超过500元，最低不少于200元。