关于印发2022年度医保稽核“双随机”

抽查工作计划的通知

市医保中心：

为进一步做好我局“双随机”医保稽核抽查工作，着力提高医保基金监管工作的公平性、规范性和有效性，根据《兰州市医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（兰医保〔2022〕23号）以及“双随机、一公开”医保基金监管工作实施方案和工作细则的要求，经局领导研究，制定了2022年度“双随机”医保稽核抽查工作计划，现就有关事项通知如下：

一、对定点医药机构的抽查

（一）抽查内容和重点

市医保中心要对定点医疗机构开展实地稽核，稽核内容包括定点医药机构执行医保法律、法规、规章的情况，落实医疗保障政策、履行医保协议、使用医保基金、享受医保待遇和管理责任制的情况，“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，同步做好医保基金监管宣传。

重点抽查定点医疗机构以下行为：

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，或者未按照规定向经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息以及药品、耗材的采购价格、数量等；

5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7.拒绝医疗保障等行政部门及监督检查或者提供虚假情况，或者不配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作；

8.分解住院、挂床住院；

9.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

10.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

11.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

12.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

13.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

14.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

15.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

16.虚构医药服务项目；

17.造成医疗保障基金损失的其他违法行为，或者其他骗取医疗保障基金支出的行为，以及违反医保服务协议的其他行为。

（二）抽查类型

抽查类型为不定向抽查。

（三）抽查对象及数量比例

抽查对象为全市一级及以下医疗机构。通过甘肃“互联网+监管”平台“双随机、一公开”监管系统等随机抽取方式，随机确定抽查对象（国家、省、市局检查处理的机构除外），抽查比例为全市一级及以下医疗机构、定点零售药店总和的3%。通过检查人员名库录随机选派检查人员，检查人员不少于2人。对照抽查内容开展实地稽核检查。

（四）完成时间

2022年11月底前全面完成。

二、实施抽查检查

检查人员开展“双随机”医保基金稽核检查时，应当场填写《“双随机”抽查检查记录表》，并由被检查对象法定代表人或负责人签字确认。无法取得签字或者盖章的，应当注明原因，必要时可邀请有关人员作见证记录。检查人员应当在对被检查对象的稽核检查工作结束后10个工作日内，完成检查报告并上报市局。检查报告应当包括检查时间、检查内容、检查情况、发现问题，以及处理意见和建议等内容。

四、结果处理

对稽核检查发现的违规行为，属于当场纠正的，应当制作约谈笔录，依法提出整改要求，并记录在《“双随机”抽查检查记录表》中，需要进一步核查或属于其他行政机关管辖的，按照有关程序查处或者移送处理。

发现违约行为的，你中心应当及时按照医保服务协议和《兰州市医疗保障基金使用监督管理办法》（兰医保〔2021〕102号）规定及时处理；涉嫌医保违法行为的，应当及时报请市局依法进一步处理。

五、结果公示。

随机抽查结果应当“一抽查一通报”，检查人员要在完成抽查检查之日起20个工作日内，按照“谁检查、谁录入、谁公示”的原则，履行审批手续后，通过本局网站公开，并通过甘肃“互联网+监管”平台“双随机、一公开”系统予以公示。

六、新增计划

结合市委市政府重点工作和本局专项治理行动，根据大数据分析、投诉举报、转变交办获得的信息，开展有针对性的定向抽查，其中，可以适用双随机方式抽查的，应当采取双随机方式，由你中心随时列为新增计划，报市局审定并对外发布后实施。

七、工作要求

（一）统一思想认识。实行“双随机、一公开”是简政放权、优化服务的重要举措，务必高度认识此项工作的重要性和必要性，切实转变工作理念，加强对随机抽查工作要求的学习，廉政执法，确保随机抽查工作取得明显实效。

（二）认真组织实施。你中心要按照市局统一部署和年度抽查计划，制定相应的方案，明确被检查对象、检查时间、检查人员、检查要求等，并通过甘肃省“互联网+监管”平台“双随机、一公开”系统自行录入，生成抽查任务，并组织实施抽查，确保抽查有序开展。同时，对通过投诉举报、转办交办、数据监测等发现的违法违规个案线索立即实施检查、处置。

（三）及时总结反馈。对工作中遇到的新情况、新问题，要及时上报市局“双随机、一公开”领导小组办公室。你中心应当汇总稽核抽查情况，对“双随机”稽核抽查中好的做法和经验及时总结，于11月25日前将总结报告报市局。

附件：1.兰州市医疗保障局2022年度医保稽核“双随机”

抽查工作计划

2.“双随机”抽查检查记录表

兰州市医疗保障局

2022年4月25日

抄送：各县区医保局、兰州新区民政司法和社会保障局

附件1：兰州市医疗保障局2022年度医保稽核“双随机”年度抽查工作计划

附件2：

“双随机”抽查检查记录表