关于印发《兰州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》的通知
兰医保〔2019〕16号

发布日期:2020-09-01 字号:[ ]

各区(县)医保局、财政局,兰州新区民政和社会保障局,兰州市医疗保险服务中心:

为加强医疗保障基金监管,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,有效保障医保基金安全,根据甘肃省医疗保障局、 甘肃省财政厅《关于印发〈甘肃省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法(暂行)〉的通知》(甘医保发〔2019〕35号)要求,兰州市医疗保障局、兰州市财政局制定了《兰州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》,现印发给你们,请认真贯彻执行。


                          


                    兰州市医疗保障局           兰州市财政局                 

                             2019年6月27日            2019年6月27日               



兰州市欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励实施细则

试行

 

第一章  总 则

 

第一条 为鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为,切实保障医保基金安全,根据有关法律法规以及甘肃省医疗保障局、甘肃省财政厅《关于印发〈甘肃省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法(暂行)〉的通知》(甘医保发〔201935号)精神,结合我市实际,制定本细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人),对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本细则。

举报人为医疗保障部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员,或者依据相关法律法规及规定负有法定监督、发现、报告违法行为义务的人员进行举报的,不适用本细则。

医疗保障部门可以聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第三条 本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助以及城乡居民大病保险等专项基金。

第四条 市医疗保障部门设立举报奖励资金,纳入同级政府预算。

第五条 市、区(县)医疗保障部门具体负责本统筹地区举报案件的查处。市医疗保障部门负责奖励决定告知、奖励标准审定和奖励发放等工作。

 

第二章 举报受理

 

第六条 市、区(县)医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话,网上举报平台、通讯地址、接待的时间和地点等相关事项,接受举报。

举报人可以通过举报电话、信件、互联网、传真、走访等形式向医疗保障部门进行举报。

第七条 举报人可实名举报,也可匿名举报。

实名举报,举报人应当提供下列信息:

(一)举报人的真实身份证明,电话号码等联系方式;

(二)被举报人的名称(或者姓名)、地址等;

(三)涉嫌违法行为的具体事实及证据。

匿名举报,举报人可以不提供其真实姓名,但应当提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

第八条 举报具有下列情形之一的,不予受理。对于不属于受理范围的举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因:

(一)不属于医疗保障部门职责范围的;

(二)医疗保障部门、其他行政部门已经受理或者处理,举报人在无新线索的情况下就同一事项重复举报的;

(三)应当通过诉讼、仲裁、行政复议、信访等法定途径解决或者已经进入上述程序的;

(四)涉嫌违法行为已经超过法定行政处罚时效的;

(五)其他依法不应当受理的情形。

举报中同时含有应当受理和不应当受理的内容,对不应当受理的内容不予受理。

第九条 市医疗保障部门接到举报后,对符合受理范围的举报案件,应当在5个工作日内按照属地管辖原则移交有关区(县)医疗保障部门处理,也可以根据监管职责自行调查处理。自行调查处理的,应当在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

区(县)级医疗保障部门对市医疗保障部门办理移交办理的举报案件,应当在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见;区(县)医疗保障部门自行受理的举报案件,符合受理范围的,应当在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

如果举报人提供的主要事实、证据事先已经被医疗保障部门掌握,应当自接到举报后15个工作日内告知举报人,并做好相关证明性材料保管备查工作。

对所有有效举报,应当按举报时间顺序登记,制作《案件来源登记表》。对不予受理的举报要记录不予受理的原因等相关情况,对于受理的举报,且举报人希望获得举报奖励的,应当要求举报人提供有效身份信息以及手机号码等并进行登记。

第十条 对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

对移交有关区(县)医疗保障部门的举报,原则按市医疗保障部门要求的时间办结,确需延期的,应当报市医疗保障部门备案同意后,可以延长至3个月内办结。

第十一条 办结的举报案件,举报案件承办单位应当制作《结案审批表》,并且注明调查处理情况、处理决定及办结时间。

 

第三章 奖励条件

 

第十二条 举报下列欺诈骗取医疗保障基金行为的,应当按照本细则予以奖励:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为:

1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他经医疗保障部门认定需要予以奖励的欺诈骗保举报行为。

第十三条 举报奖励事项应当同时符合下列条件:

(一)所举报的欺诈骗取医疗保障基金行为发生在本市行政区域(统筹区域)内;

(二)有明确的被举报对象和具体违规违法事实或者违法犯罪线索的;

(三)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或者因举报避免医疗保障基金损失的;

(四)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握和媒体公开披露的;

(五)举报情况经医疗保障部门立案调查,查证属实并作出行政处罚决定或者依法移送司法机关且追究刑事责任后

(六)举报人愿意得到举报奖励的。

第十四条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

对举报人进行精神奖励的,一般给予口头表扬,也可以给予书面表扬。

对举报人进行物质奖励的,应当遵循以下原则:

(一)举报奖励原则上限于实名举报,匿名举报人有举报奖励诉求的,且不属于本细则第二条第二款规定的情形,并提供能够辨别其举报身份的信息和有效联系方式。

(二)同一案件由两人及以上举报人分别以同一线索举报的,奖励第一时间举报人。

(三)两人及以上举报人联名举报同一案件的,按同一案件一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

(四)对同一举报人的同一举报事项,不重复奖励;对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项,相同内容部分不重复奖励。

(五)最终认定的违法事实与举报事项部分一致的,只计算相一致部分的奖励金额;除举报事项外,还认定其他违法事实的,其他违法事实部分不计算奖励金额。

 

第四章 奖励标准

 

第十五条 查证属实的举报分为2个物质奖励类别:

(一)一类举报。提供被举报对象的详细违法事实、线索及关键具体证据,举报内容与违法事实完全相符;

(二)二类举报。提供被举报对象的违法事实、线索及部分证据材料并协助案件调查,举报内容与违法事实部分相符。

第十六条 医疗保障部门依据举报所属类别和查实涉案金额等因素综合计算确定奖励金额,但每起案件的奖励金额最高不超过10万元。具体奖励标准如下:

(一)一类举报案件,按查实涉案金额5%8%(含)给予奖励;按比例计算奖励金额不足500元的,按500元奖励。

(二)二类举报案件,按查实涉案金额3%5%(含)给予奖励;按比例计算奖励金额不足300元的,按300元奖励。

(三)定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员,以及提供可靠线索的定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,提供可靠线索查证属实的,可以适当提高奖励标准,最高按不超过查实涉案金额的10%予以奖励,按此比例计算奖励金额不足1000元的,按1000元奖励。

(四)欺诈骗保行为不涉及相关金额,但举报内容属实的,可视举报等级、违法违规情节、危害程度等因素给予300元至500元的奖励。

第十七条 有下列情形之一的,不得奖励:

(一)举报人的身份无法核实的;

(二)举报事实不清,违法行为不实的或者提供的线索与查处的违法行为无关的;

(三)提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的或者举报的违法行为已被立案审查的;

(四)举报的违法行为正在限期整改期限内的;

(五)举报的违法行为已在新闻媒体上公布的;

(六)举报人自身涉嫌欺诈骗保的;

(七)举报人存在妨碍正常信访秩序、公共秩序及损害国家、社会、集体利益和其他社会公民合法权益等情节的;

(八)举报人为医疗保障部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员;

(九)举报人为公安、卫生健康、市场监管、民政等与医疗保障监督管理密切相关的行政部门及其工作人员; 

(十)其他不符合法律法规及本实施细则有关规定的情形。

 

第五章 奖励程序

 

第十八条 对举报人的奖励按照以下程序办理:

(一)区(县)医疗保障部门、受医疗保障部门委托的医疗保险经办机构等举报案件承办单位应当自作出行政处罚决定或者依法移送司法机关且人民法院作出终审判决之日起15个工作日内,对举报事实、涉案金额和奖励标准予以认定,提出奖励意见和具体金额,填写《举报欺诈骗取医疗保障资金行为奖励申报表》(附件1),报市医疗保障部门。

(二)市医疗保障部门收到举报奖励申报后,应当在15个工作日内完成对举报奖励意见和具体金额的审核,填写《举报欺诈骗取医疗保障资金行为奖励审批表》(附件2),按照权限和程序审批后,制作《举报欺诈骗取医疗保障资金行为奖励通知书》(附件3)并通知举报人领取奖金。

(三)举报人应当在收到奖励通知之日起20个工作日内,携带本人有效身份证明及《举报欺诈骗取医疗保障资金行为奖励通知书》到指定地点办理领取奖金的相关手续;委托他人代领的,应当提供授权委托书、委托人和受委托人的身份证或其他有效证件。举报人或者代领人领取奖金时,应当在《举报欺诈骗取医疗保障资金行为奖金领取凭证》(附件4)上签名或者按压手印,并注明居民身份证或者其他有效证件的号码、指定的银行账户(银行账户名应当与举报人姓名一致)等信息。

举报人无正当理由,逾期未申领的,视为自动放弃。

第十九条 举报奖励资金,原则上采用非现金方式发放。举报人办理确认手续后,市级医疗保障部门将奖励资金支付到举报人指定账户。

医疗保障部门支付举报奖金时,应当严格审核,确认举报人的身份,防止骗取冒领。

 

第六章 监督管理

 

第二十条 市、区(县)医疗保障部门应当建立健全举报奖励档案,包括举报受理、立案和查处情况,奖励审批情况,奖励通知,奖励领取记录、资金发放凭证等,并做好汇总统计工作。

举报奖励档案未经医疗保障部门负责人批准不得查阅。

第二十一条 举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。涉嫌犯罪的,移交司法机关处理。

第二十二条 市、区(县)医疗保障部门及其及其工作人员,有下列情形的,视情节轻重给予行政处分;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任:

(一)伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料,冒领举报奖金的;

(二)未经举报人同意,泄露举报人相关信息及举报内容或者损害举报人合法权益的; 

(三)受理举报后,没有正当理由不予调查处理或向被举报人通风报信的;

(四)贪污、挪用、私分、截留奖励资金的;

(五)其他应当依法承担法律责任的行为。

 

第七章 附 则

 

第二十三条 本细则由市医疗保障局、市财政局负责解释。

第二十四条 本细则自印发之日起执行。

      






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