关于印发《兰州市严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》的通知
兰医保〔2019〕11号

发布日期:2020-09-01 字号:[ ]
各区县医疗保障局,兰州新区民政和社会保障局,市医疗保险服务中心:

为了严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,保障医保基金安全运行,根据甘肃省医疗保障局《关于印发〈甘肃省严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案〉的通知》(甘医保发〔2019〕25号)、《关于印发〈2019年甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案〉的通知》 (甘医保发〔2019〕26号)精神,我局制定了《兰州市严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》。现印发你们,请认真抓好贯彻落实。

(联系人:市医疗保障局基金监管科马树盛,联系电话:8463686,传真8460368,邮箱:lzsylbzjjjjgk@126.com)



兰州市严防欺诈骗取医疗保障基金行动

实施方案

 

根据甘肃省医疗保障局《关于印发〈甘肃省严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案〉的通知》(甘医保发〔2019〕25号)、《关于印发〈2019年甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案〉的通知》 (甘医保发〔2019〕26号)精神,进一步加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严防医疗保障领域欺诈骗保行为,决定在全市开展严防欺诈骗取医疗保障基金专项行动(以下简称专项行动),制定本方案。

一、主要目标

在打击欺诈骗保专项行动的基础上,针对部分重点欺诈骗保行为开展专项治理工作。通过智能监控筛查、举报线索查处、随机抽查、现场核查、检查、病历评审等方式,对医药机构医保基金使用情况开展检查。对特殊疾病门诊大额基金支付费用核查。对涉及医保违法违规行为从严、从重、从快处罚和处理,达到强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的,减少和防止欺诈骗保行为的发生,确保基金安全。

二、重点内容

在全面排查定点医药机构欺诈骗保行为的基础上,针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,结合国家、省、市开展医疗乱象专项整治工作,聚焦重点,分类打击,对应施策,进行专项治理:

(一)针对二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;

(二)针对基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;

(三)针对社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为;

(四)针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为;

(五)针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为;

(六)针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

(七)涉及门诊慢性特殊疾病的违规违法行为,重点查处门诊慢性特殊疾病审核部门对门诊慢性特殊疾病申报资料审核把关不严,违规办理医保待遇、违规报销医保费用行为;定点医药机构开具药品、检查和治疗项目与患者所核定病种不相关或串换药品行为。

三、工作分工

市医疗保障局负责本方案的组织实施,并指导督促各区县开展专项治理工作;组建市级专项治理行动检查组,对定点医药机构进行全面监督检查,对部分重点线索开展检查,对区、县查处的部分线索进行抽查复查;规范医疗保障执法办案程序和举报处理流程,落实举报奖励措施。

各区县医疗保障局要履行维护基金安全,打击欺诈骗保属地化日常监管职能,组织本辖区内专项治理行动,结合扫黑除恶专项行动、医疗乱象整治等重点工作任务,主动作为,积极与相关部门沟通配合,对辖区内定点医药机构进行全面检查。

各区县医疗保障局要严格按照举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制,经研判后要对有价值线索逐一建立台账,认真核查,甄别真伪,限时办结,按要求报告。对涉及两定机构的重大线索,要及时报告市医疗保障局。要督促经办机构规范经办稽核,加强对“两定”机构的协议管理,完善内控机制。经办机构要加大对“两定”机构的日常审核和巡查力度,确保协议管理各项要求得到落实。

四、工作步骤

此次专项行动分以下四个阶段实施:

(一)动员部署阶段(5月前)。制定专项治理方案,明确工作目标、工作重点、工作分工、工作步骤及工作要求,将市本级及各县区己经设立的打击欺诈骗取医疗保障基金举报投诉电话向社会公布,全面接受群众举报和监督。

(二)专项检查和处理阶段(6月1日至8月31日)。按照检查“全覆盖”要求,市及各区县对辖区内所有定点医药机构认真开展专项检查,根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查,不留死角。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查和检查,查实违规事实。对查实的违法违规案件,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的,由各经办机构按协议约定进行处理外,市及各区县医疗保障局要对医药机构主要负责人和违规参保人员进行约谈,同时,依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

(三)抽查复查阶段(9月1日至10月31日)。市医疗保障局将根据专项治理工作进度情况,抽调人员组成专项治理检查组对各区县查处的违法违规案件进行抽查和复查。对市级转办、交办的案件线索查处情况进行跟踪督办。

各区县医疗保障局要建立相关台账,及时准确掌握情况,对两定机构的日常监管结果,纳入年终考核,并与保证金返还挂钩,从而规范两定机构服务行为,确保医保基金安全运行,做好迎接上级抽查和复查工作。

(四)巩固提升阶段(11月1日至11月30日)。梳理各种违规实例,整理医疗保障违规案例,在一定范围内通报。认真总结专项行动中的好经验,好做法,把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。各区县医疗保障局要认真总结,形成有特色的专项治理工作情况总结报告。

五、工作要求

(一)高度重视,加强领导。各区县医疗保障局要将严防欺诈骗保专项治理工作作为2019年医疗保障领域的首要政治任务,切实履行基金监管主体责任,从维护广大人民群众利益出发,精心制定专项治理工作实施方案,严格按要求完成检查任务。对专项治理工作中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。

(二)协调配合,形成合力。各区县医疗保障局要积极主动,加强与卫健和公安、市场监管等部门沟通协调,密切配合、加强联动,互通信息,保持打击欺诈骗保高压态势。

(三)加强宣传,营造氛围。要利用电视、报纸等传统媒体和网络、微信公众号等新兴媒体,加强医保政策法规宣传,营造遵纪守法氛围,树立监督执法权威,保障群众合法权益。做好舆论引导工作,积极配合新闻煤体开展舆论监督,及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心。

(四)严肃纪律,廉洁工作。各区县在开展专项治理工作中,要严格遵守国家法律法规规章,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请,不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

(五)剖析总结,完善制度。专项治理工作结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善制度,建立长效机制,确保医保基金安全。






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