关于建立欺诈骗取医疗保障基金要情报告制度的通知
兰医保〔2019〕10号

发布日期:2020-09-01 字号:[ ]

各区县医疗保障局,兰州新区民政和社会保障局,市医疗保险服务中心:

为加强医疗保险基金监督工作,及时掌握各地欺诈骗取医疗保障基金要情,加强重大案件的调度,规范相关报送工作,根据省医疗保障局《关于建立欺诈骗取医疗保障基金要情报告机制的通知》(医保办发〔2019〕12号)精神,决定在全市医保系统建立要情报告制度,现将有关事项通知如下:

一、要情报告报送原则

要情报告实行逐级上报、分级负责制,市、区(县)医疗保障部门主要负责同志为第一责任人,医保基金监管工作分管负责同志是直接责任人。

市、区(县)医疗保险经办机构主要负责同志为本单位第一责任人。

要情报告坚持实事求是、事实清楚、及时准确的原则,市、区(县)医疗保障部门及医疗保险经办机构对上报要情报告内容的真实性、准确性和完整性负责。

二、要情报告范围

(一)移交公安机关、司法机关处理的;

(二)同一医药机构涉及欺诈骗取医保基金金额50万元以上的;

(三)医疗保障部门、医疗保险经办机构或者医保工作人员组织参与欺诈骗取医保基金的;

(四)解除医保服务协议的;

(五)个人涉及欺诈骗取医保基金金额1万元以上的;

(六)其他情节严重、社会影响较大的。

上述要情中,第一、二、三、六项,属于重大要情。

三、要情报告主要内容

要情报告应当载明下列九项主要内容:

(一)线索来源。简要陈述线索内容,如为国家或省级医疗保障局、市医疗保障局移交线索的须标明线索编码。

(二)涉事定点医药机构或相关人员等基本情况。包括医药机构全称、统一社会信用代码、医药机构性质、机构类别、登记注册类型、主办单位、经营性质、床位数、年出入院人次以及个人基本情况等。

(三)核查过程。如核查的方式方法、核查的程序等。

(四)查实结果。要求违法违规违约事实清楚、时间节点明确,套取、骗取医保基金、违规费用、医疗费用等数额清晰,金额表述前后一致、单位统一。

(五)作出处理的部门。司法机关、行政部门、经办机构等主体明确。

(六)处理依据。要求法律、行政法规、地方性法规、政府规章、协议范本等应详细到具体条款,如《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条、《定点医疗机构服务协议》第五章条二十五条。

(七)被处理单位或个人意见。被处理单位或者个人是否申请陈述、申辩、听证或者诉讼等。

(八)处理结果。作出处理的部门对被处理单位或者个人的处理结果。

(九)上报单位名称、联系人和联系电话、报告日期。

要情报告必须由上报的医疗保障部门、医疗保险经办机构主要负责人或者分管领导签名并加盖单位印章。

四、要情报告报送时间及方式

(一)要情报告报送时间。要情报告实行季度报告制,每季度第一个月5日前,报送上季度新增查实要情。

对2018年6月30日至2019年6月30日查实的所有要情,请各区(县)医疗保障部门、市医疗保险服务中心按本通知第三条要求,于7月1日前上报市医疗保障局。

对重大要情,一经发现,各区(县)医疗保障部门、市医疗保险服务中心必须于3个工作日内报送市医疗保障局,市医疗保障局于2个工作日内报送省医疗保障局。对于给社会造成恶劣影响的要情,各区(县)医疗保障部门、市医疗保险服务中心需24小时内报告市医疗保障局,同时报送省医疗保障局,不得迟报、谎报、瞒报。

(二)要情报告报送人员。要情报告由各区(县)医疗保障部门、市医疗保险服务中心确定的要情报告负责人或者联络人负责上报(名单附后)。

(二)要情报告报送方式。各区(县)医疗保障部门、市医疗保险服务中心应当报送正式书面报告,同时将电子版发至市医疗保障局指定邮箱。在正式书面报告送达之前,可通过传真等方式传送。

全市要情报告的汇总由市医疗保障局基金监管科负责,并以书面形式加盖单位印章后按规定时间报送省医疗保障局。

五、有关要求

(一)建立要情工作台账。市、区(县)医疗保障部门,市医疗保险服务中心要建立要情工作台账,台账包括要情类别(要情、重大要情)、要情发现时间、要情发生时间、涉案基金种类、涉案基金数额、回收情况等内容,进一步规范要情报告管理。要指定专人,靠实责任,妥善保管要情相关材料,确保档案完整和安全。

(二)形成要情互通机制。对重大要情、典型个案或涉及内部人员的要情个案,要开展重点督查,形成督查报告,经相关领导批示后转送相关业务人员和经办机构,促进整改及风险防范。

(三)开展要情风险警示。要采用案例分析会、培训班等形式,广泛开展风险警示。警示对象从医疗保障部门基金监管人员、经办机构负责人及工作人员扩大到全系统工作人员。借助业务会议及培训等“环节点”,强调及时上报要情的重要性,提高医疗保障部门对落实要情报告制度的认识。

(四)建立激励问责机制。对要情报送工作完成好的单位和个人给予表扬。对隐瞒要情不报或报告不及时的,对要情发生地负责人实行问责,待查明瞒报原因后,追究决定人的责任。责任追究按照以下办法处理:

1.对发现要情不调查核实、不处理的,由市医疗保障局责成有关人员做出书面检查并视情节轻重给予通报批评;

2.对发现要情但隐瞒不报、谎报或拖延不报的,由市医疗保障局建议有关部门给予相应的党纪、政纪处分;构成犯罪的,移交司法机关依法处理。

(联系人:马树盛、黄乾海,电话:8463686, 传真:8460368,邮箱:lzsylbzjjjjgk@126.com


附件:1.全市要情报告负责人和联络人名单

      2.欺诈骗取医疗保障基金要情工作台账

 

 

兰州市医疗保障局

2019年6月18日

 




[附件下载]


打印本页 关闭窗口
Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统